严重感染和感染性休克治疗指南
感染性休克抢救指南
感染性休克抢救指南感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。
感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。
以下是感染性休克的抢救指南。
1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。
2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。
根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。
3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。
初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。
在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。
4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。
常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。
5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。
除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。
6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。
还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。
7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。
常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。
8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。
协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。
10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
《感染性休克指南》课件
血管活性药物的应用应与液体 复苏和病因治疗相结合，以提 高治疗效果。
机械通气与氧疗
对于严重呼吸衰竭的患者，机械通气和 氧疗是必要的治疗措施。
机械通气可以改善患者的通气功能，提 高氧合能力；氧疗则可以补充氧气，提
高血氧饱和度。
在进行机械通气和氧疗时，应密切监测 患者的呼吸功能和血气分析指标，及时 调整呼吸机参数和氧疗方案，以避免不
分类
感染性休克可分为低血容量性休克、 分布性休克和梗阻性休克等类型。
临床表现与诊断标准
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可出现多器官功能衰竭。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病原学诊断等综合评估，符合全身炎症反应综合 征的诊断标准，同时存在组织灌注不足的证据，可诊断为感染性休克。
流行病学特点
发病率
易感因素
感染性休克在重症患者中的发病率较 高，是导致重症患者死亡的重要原因 之一。
感染性休克常见于老年人、儿童、身 体虚弱或免疫功能低下的人群，以及 存在严重基础疾病的患者。
病原体
感染性休克的病原体包括细菌、真菌 、病毒等，其中以细菌最常见。常见 的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属等。
02
感染性休克的治疗原则
早期目标导向治疗
早期目标导向治疗是感染性休克 治疗的重要原则，旨在通过快速 纠正患者的生理异常，稳定病情
，降低病死率。
早期目标导向治疗包括液体复苏 、血管活性药物、抗生素治疗等 措施，以恢复患者的正常生理功
能。
早期目标导向治疗的关键在于及 时识别和纠正感染性休克患者的 病理生理异常，以达到最佳的治
液体复苏应根据患者的具体情况选择合适的液体类型和输注速度，以避免过度输液 或输液不足。
严重感染及感染性休克集中化治疗流程
严重感染及感染性休克集中化治疗流程目标：本文档旨在描述严重感染及感染性休克的集中化治疗流程，以提供医疗专业人员在处理此类情况时的操作指引。
定义：- 严重感染：指机体对细菌、真菌、病毒等微生物感染产生全身炎症反应的临床综合征。
- 感染性休克：指严重感染引起的血流动力学紊乱、组织低灌注和细胞代谢障碍的临床综合征。
流程：1. 早期识别和诊断：- 通过监测患者的生命体征、病史、临床表现等，尽早发现严重感染及感染性休克的症状。
- 定期进行感染标志物检测，包括血象、C-反应蛋白、乳酸、凝血功能等指标。
2. 快速建立静脉通道：- 为确保患者及时获得治疗药物和液体，应尽快建立静脉通道。
3. 综合评估与支持治疗：- 评估患者的临床情况、病因、并发症等因素，制定个体化的治疗方案。
- 快速积极的液体复苏，维持足够的血流动力学稳定。
- 根据细菌培养及药敏试验结果，及早应用合适的抗生素治疗。
4. 感染灶控制与抗感染治疗：- 根据感染部位和病原体选择合适的抗感染药物。
- 采取适当的手术干预、引流或清创，以去除感染灶。
5. 器官支持与代谢支持：- 给予呼吸道支持，如氧疗或机械通气。
- 维持液体平衡和电解质稳定。
- 支持心功能，包括药物治疗、应用机械辅助循环设备等。
- 尽早给予肾脏替代治疗。
- 监测和纠正凝血功能异常。
6. 血流动力学监测：- 通过血流动力学监测，调整和优化治疗方案。
7. 免疫调节治疗：- 根据患者免疫状态和病情，采取免疫调节治疗措施。
8. 定期评估和调整治疗方案：- 对患者的治疗效果和变化进行定期评估，并根据情况调整治疗方案。
结论：严重感染及感染性休克的集中化治疗流程旨在早期识别、快速建立治疗措施、综合评估与支持治疗、感染灶控制与抗感染治疗、器官支持与代谢支持、血流动力学监测、免疫调节治疗以及定期评估和调整治疗方案。
通过遵循该流程，可提高患者的治疗效果和生存率。
严重感染和感染性休克指南2012更新
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
shock
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
共识委员会 ：68名专家代表30个国际组织 遵循的原则-- GRADE系统：推荐等级评估、开发和评价。 证据质量的评估：从高（A）至非常低的（D） 推荐的强度建议：强的（1）或弱的（2）。 建议分为三组：1）直接针对严重的脓毒症; 2）针对一般 护理危重病人，高危脓毒症 ; 3）儿科建议。 山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
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抗凝血酶
硒
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血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情 况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急 性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb 70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操 作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治 疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙 种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策 略。 山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
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皮质醇激素
（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复 苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮 质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可 的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克 患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的 松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加 用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患 者。
严重感染及感染性休克的抢救流程
严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。
2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。
尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。
3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。
4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。
5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。
这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。
第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。
开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。
同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。
2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。
在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。
3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。
这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。
4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。
这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。
第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。
常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。
通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。
2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。
同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。
第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。
ARDS诊断和治疗指南
南》：推荐级别E级
推荐意见13：对机械通气的病人，应制 定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐 级别：B级）
对机械通气的病人应用镇静剂时应先制 定镇静方案,并实施每日唤醒。
以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。
推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用 肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30~35cmH2O（推荐级别：B级）
平台压力plateau pressue，Ppl：吸气末屏 气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较 为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5 秒的气流流速为零，则预设压力即为平台 压力。
有创机械通气
推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗 （推荐级别：E级）
气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸 困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插 管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和 有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降 低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。
Ramsay评分
临床使用最广泛的镇静评分标准。 1．病人焦虑、躁动不安 2．病人配合，有定向力、安静 3．病人对指令有反应 4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏
捷 5．嗜睡，对轻叩பைடு நூலகம்间或大声听觉刺激反应迟
钝 6．嗜睡，无任何反应
推荐意见14：对机械通气的病人，不推 荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指 南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低 PEEP(推荐级别：E级)
推荐意见10：病人机械通气时应尽量保 留自主呼吸（推荐级别：C级）
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病 人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比 例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留 自主呼吸的病人机械通气时间和住院时 间均明显减少。因此,在循环功能稳定、 人机协调性较好的情况下,病人机械通气 时有必要保留自主呼吸。
感染性休克指南
感染性休克指南感染性休克是一种严重且危及生命的疾病，需要及时准确的诊断和有效的治疗。
以下为您详细介绍感染性休克的相关知识和应对指南。
一、什么是感染性休克感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克。
简单来说，就是严重的感染导致身体的血液循环出现问题，无法为各个器官和组织提供足够的氧气和营养物质，从而引起器官功能障碍。
感染性休克常见于重症肺炎、腹膜炎、败血症等严重感染的患者。
其发病机制较为复杂，涉及到病原体的侵袭、免疫系统的过度激活、炎症介质的释放以及微循环障碍等多个环节。
二、感染性休克的症状感染性休克的症状多种多样，且可能因个体差异而有所不同。
常见的症状包括：1、低血压：收缩压低于 90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 以上。
2、意识改变：如烦躁、淡漠、昏迷等。
3、皮肤湿冷、花斑：这是由于血液循环不良导致。
4、尿量减少：每小时尿量少于 30ml。
5、呼吸急促：可能伴有呼吸困难。
6、心率加快：常超过 90 次/分钟。
如果患者出现上述症状，尤其是在严重感染的背景下，应高度警惕感染性休克的可能。
三、感染性休克的诊断诊断感染性休克需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和血流动力学指标。
1、临床表现：如前文所述的低血压、器官功能障碍等症状。
2、实验室检查：包括血常规、血培养、C 反应蛋白、降钙素原等，以明确感染的病原体和炎症反应的程度。
3、血流动力学指标：如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，有助于评估心脏功能和循环状态。
四、感染性休克的治疗感染性休克的治疗原则是尽早去除感染源，迅速恢复有效的组织灌注，纠正组织缺氧，维护器官功能。
治疗措施包括以下几个方面：1、液体复苏这是治疗感染性休克的关键措施之一。
在最初的几个小时内，应快速输入大量的晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），以恢复有效循环血量，改善组织灌注。
通常需要根据患者的血压、心率、尿量等指标来调整输液速度和量。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
感染性休克的治疗
感染性休克的治疗1.诊断对于感染性休克，应在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养，对确定感染、致病的病原体及指导抗生素的应用都是非常有价值的。
包括：至少要做2次血培养（血标本需大于10ml）；至少有1次血培养经皮肤取标本；＞48小时的静脉输液导管部位取1次血培养；静脉输液导管的定量培养；临床提示可能存在感染的其他部位（如小便、脑脊液、呼吸道分泌物或其他体液）的培养。
获得标本后应立即送至实验室，否则冰冻保存。
在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。
但如果患者不能耐受有创检查或移出ICU 很危险，则需要小心评判权衡。
此时，床旁的检查如超声就很有用。
2.抗生素应用在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。
研究显示每延迟1小时给予抗生素，死亡率相应增加。
选择广谱抗生素，一种或多种对可能的细菌或真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。
每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用。
对假单胞菌属的感染考虑联合用药。
中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。
联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。
抗生素使用时间一般为7～10天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。
如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险。
3.病源学治疗对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，例如坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎和肠梗阻，尽可能快地寻找病因并诊断或者排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内，上述两例患者一例为急性胆管炎，一例为肠梗阻，因此必须尽快进行手术，清除感染源。
所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶。
行感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程
严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程集束疗法是一种综合性的治疗方法，用于治疗严重感染及感染性休克的患者。
以下是严重感染及感染性休克集束疗法的治疗流程：1. 快速诊断和早期干预：- 在怀疑患者患有严重感染或感染性休克时，进行快速而准确的诊断。
- 尽早开始治疗，包括输液、气管插管和人工通气等干预措施。
2. 抗生素治疗：- 在诊断确认后尽早给予合适的抗生素治疗。
- 根据临床指南或医院制定的治疗方案选择合适的抗生素。
- 严格按疗程和剂量要求使用抗生素，并根据患者的情况进行调整。
3. 液体复苏：- 对休克患者进行液体复苏，以维持循环血容量和血压。
- 根据患者的体重、血容量和尿量等因素，确定液体复苏的方案。
4. 血管加压药物使用：- 当液体复苏无效时，考虑使用血管加压药物提高血压。
- 根据患者的循环动力学指标来选择合适的血管加压药物。
5. 补充皮质类固醇：- 对存在肾上腺功能不全的患者，考虑使用皮质类固醇。
- 与其他治疗相结合使用，以提高患者的预后。
6. 清除感染灶：- 针对可能的感染灶，及时进行清创术或引流手术。
- 根据具体情况制定手术方案和后续处理。
7. 相关支持治疗：- 对严重感染和感染性休克患者，根据需要提供相关支持治疗，如呼吸机辅助治疗、血液透析等。
8. 多学科协同治疗：- 通过多学科的协同工作，制定个性化治疗方案。
- 包括感染专科、呼吸科、心血管科等对患者进行全面而综合的治疗。
以上是严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程的基本步骤。
因患者情况的不同，具体治疗方案可能会有所变化。
请医务人员根据实际情况进行判断和调整治疗方案。
严重感染和感染性休克
严重感染与感染性休克的血流动力学 支持
在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张 和通透性的改变，可出现循环系统的低容量 状态。
经过容量补充后，血流动力学则表现为高动 力状态。
严重感染和感染性休克的血流动力学 改变的基础
外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为 循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感 染性休克的主要特点。
严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也 发生改变。
Ⅴ 病例报道,非控制研究和专家意见
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
指南概要
严重感染与感染性休克的诊断
全身性感染（Sepsis）的概念
1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会 （SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了 明确的定义和诊断标准 SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这 些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、 烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可 以认为有这种反应的存在：①体温>38℃或<36℃；②心率 >90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg （4.3KPa）；④血白细胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼 稚型细胞>10%。 由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重 感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低 血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。
常用监测指标的选择与影响因素
SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严 重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有 重要的临床意义。（推荐级别： C级）
常用监测指标的选择与影响因素
血乳酸 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注 与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。 感染性休克血乳酸>4mmol/l，病死率达80% 。 研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率 ≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病 人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%， p<0.05）
感染性休克治疗措施
感染性休克治疗措施概述感染性休克是一种严重的感染并发症，其死亡率相对较高。
及时采取有效的治疗措施对于提高患者的生存率至关重要。
本文将介绍感染性休克的治疗措施，包括液体复苏、抗生素治疗、升压药物使用以及其他辅助治疗方法。
治疗措施1. 液体复苏液体复苏是感染性休克治疗的首要步骤。
通过给予患者足够的液体来纠正低血容量和低灌注状态，以维持重要器官的灌注。
常用的液体包括晶体液和胶体液。
晶体液主要包括生理盐水和林格液，胶体液主要包括白蛋白和羟乙基淀粉。
液体复苏应根据患者的具体情况进行个体化调整，避免出现过度液体负荷。
2. 抗生素治疗感染性休克的治疗需要及时应用广谱抗生素。
选择抗生素应根据患者的临床表现、感染部位以及药敏结果等因素进行个体化选择。
常用的抗生素包括青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类等。
对于已知致病菌的感染，应根据药敏结果选择敏感的抗生素。
3. 升压药物使用感染性休克患者常伴有低血压，需要使用升压药物来提高血压，改善组织的灌注。
常用的升压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等。
升压药物的使用需要根据患者的血压、心率和尿量等指标进行监测，适时调整剂量。
4. 其他辅助治疗方法除了上述的基础治疗措施外，还可以考虑使用其他辅助治疗方法来辅助治疗感染性休克。
例如，肾上腺皮质激素的应用可以抑制炎症反应并提高血压，但需要根据具体情况来决定是否使用。
血液净化技术如血液滤过和血浆置换等也可以用于清除体内的炎症介质，并改善患者的病情。
结论感染性休克是一种严重的感染并发症，临床上治疗及时和有效的措施可以提高患者的生存率。
液体复苏、抗生素治疗、升压药物使用以及其他辅助治疗方法是感染性休克治疗的关键措施。
对于每个患者，都应根据其具体情况制定个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
注：本文为示例文本，文中涉及的治疗措施仅供参考，请在实际应用中以医生的专业指导为准。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
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4 腹胀（无肠鸣音）
5 高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L）
（四）血流动力学参数
1 低 血 压 b （ 收 缩 压 <90mmHg ； 平 均 动 脉 压 <70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下 降>2标准差）
2004严重感染和感染性 休克治疗指南概要
北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉
指南制定的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本 病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、 前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高 达30~70%。
脓毒症的概念
2001年华盛顿会议
1、sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 1991年的描述。 2、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 应机体对感染的临床反应。 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步 更正诊断标准。 6、制定了分阶段系统。
脓毒症的概念
1991年芝加哥标准
感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁 殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是 阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不 够准确，建议不再使用。 SIRS： sepsis：infection+SIRS。 severe sepsis： infection+SIRS+一个脏器功能障碍。 septic shock：CVP达到6～12cmH2O，而血氧 饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞， 使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多 巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达 到上述目标。
d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染， 并有发热或低温（肛温>38.5℃或<35℃）、心动 过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、 低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。
巴塞罗那宣言
2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重 病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起 了SSC（surviving sepsis campaign)。发 表了著名的巴塞罗那宣言： 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
2 混合静脉血氧饱和度>70% b
3 心排出指数>3.5L/min/m2 c, d
（五）组织灌注参数 1 高乳酸血症（>3mmol/L） 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
注：
a：由微生物引发的病理学过程
b：儿童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不视 为脓毒症。
c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。
不适应与所有的感染患者。 临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的
临床决策能力和个人智慧。 该指南不是一层不变的，随着研究的发展，
指南将不断的修订。
治疗指南概要
早期复苏
一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积 极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的： CVP：8～12cmH2O；
平均动脉压≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/Kg/h； 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。
研究课题分级
标准
Ⅰ
大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低
Ⅱ
小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高
Ⅲ
非随机、同期控制研究
Ⅳ
非随机、历史控制和专家意见
Ⅴ
病例报告，非控制研究和专家意见
应用中需注意的事项
指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，
2001华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖 尿史
巴塞罗那宣言
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点： 1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性； 2、对脓毒症的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
2004年治疗指南制定代表
SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学会） ACEP（美国急诊医学学会） ATS（美国胸腔学会） ERS（欧洲胸腔学会） SIS（欧洲感染学会） 欧洲微生物与感染学会
（Mar,2004, Crit Care Med）
危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科 的专家共同制定，体现了 指南的权威性和 普遍性。
Delphi分级系统标准
推荐级别 A B C D E
标准 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有一项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有一项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持
（二）炎症参数：
1 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞 减少症（计数<4000/μL）； 虽计数正常，但不 成熟白细胞>10%
2 C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
（三）器官功能障碍参数
1 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 2 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小 时）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl