严重感染和感染性休克治疗指南
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不适应与所有的感染患者。 临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的
临床决策能力和个人智慧。 该指南不是一层不变的，随着研究的发展，
指南将不断的修订。
治疗指南概要
早期复苏
一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积 极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的： CVP：8～12cmH2O；
平均动脉压≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/Kg/h； 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（级别：B）
早期复苏
若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧 饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞， 使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多 巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达 到上述目标。
2001华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖 尿史
巴塞罗那宣言
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点： 1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性； 2、对脓毒症的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
2004年治疗指南制定代表
SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学会） ACEP（美国急诊医学学会） ATS（美国胸腔学会） ERS（欧洲胸腔学会） SIS（欧洲感染学会） 欧洲微生物与感染学会
d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染， 并有发热或低温（肛温>38.5℃或<35℃）、心动 过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、 低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。
巴塞罗那宣言
2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重 病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起 了SSC（surviving sepsis campaign)。发 表了著名的巴塞罗那宣言： 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
2 混合静脉血氧饱和度>70% b
3 心排出指数>3.5L/min/m2 c, d
wenku.baidu.com
（五）组织灌注参数 1 高乳酸血症（>3mmol/L） 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
注：
a：由微生物引发的病理学过程
b：儿童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不视 为脓毒症。
c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。
（Mar,2004, Crit Care Med）
危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科 的专家共同制定，体现了 指南的权威性和 普遍性。
Delphi分级系统标准
推荐级别 A B C D E
标准 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有一项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有一项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持
2004严重感染和感染性 休克治疗指南概要
北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉
指南制定的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本 病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、 前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高 达30~70%。
（二）炎症参数：
1 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞 减少症（计数<4000/μL）； 虽计数正常，但不 成熟白细胞>10%
2 C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
（三）器官功能障碍参数
1 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 2 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小 时）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl
脓毒症的概念
2001年华盛顿会议
1、sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 1991年的描述。 2、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 应机体对感染的临床反应。 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步 更正诊断标准。 6、制定了分阶段系统。
研究课题分级
标准
Ⅰ
大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低
Ⅱ
小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高
Ⅲ
非随机、同期控制研究
Ⅳ
非随机、历史控制和专家意见
Ⅴ
病例报告，非控制研究和专家意见
应用中需注意的事项
指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，
脓毒症的概念
1991年芝加哥标准
感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁 殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是 阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不 够准确，建议不再使用。 SIRS： sepsis：infection+SIRS。 severe sepsis： infection+SIRS+一个脏器功能障碍。 septic shock： MODS：
3 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）, 血小板减少症（血小板计数<100000/μL）
4 腹胀（无肠鸣音）
5 高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L）
（四）血流动力学参数
1 低 血 压 b （ 收 缩 压 <90mmHg ； 平 均 动 脉 压 <70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下 降>2标准差）
临床决策能力和个人智慧。 该指南不是一层不变的，随着研究的发展，
指南将不断的修订。
治疗指南概要
早期复苏
一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积 极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的： CVP：8～12cmH2O；
平均动脉压≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/Kg/h； 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（级别：B）
早期复苏
若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧 饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞， 使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多 巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达 到上述目标。
2001华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖 尿史
巴塞罗那宣言
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点： 1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性； 2、对脓毒症的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
2004年治疗指南制定代表
SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学会） ACEP（美国急诊医学学会） ATS（美国胸腔学会） ERS（欧洲胸腔学会） SIS（欧洲感染学会） 欧洲微生物与感染学会
d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染， 并有发热或低温（肛温>38.5℃或<35℃）、心动 过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、 低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。
巴塞罗那宣言
2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重 病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起 了SSC（surviving sepsis campaign)。发 表了著名的巴塞罗那宣言： 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
2 混合静脉血氧饱和度>70% b
3 心排出指数>3.5L/min/m2 c, d
wenku.baidu.com
（五）组织灌注参数 1 高乳酸血症（>3mmol/L） 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
注：
a：由微生物引发的病理学过程
b：儿童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不视 为脓毒症。
c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。
（Mar,2004, Crit Care Med）
危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科 的专家共同制定，体现了 指南的权威性和 普遍性。
Delphi分级系统标准
推荐级别 A B C D E
标准 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有一项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有一项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持
2004严重感染和感染性 休克治疗指南概要
北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉
指南制定的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本 病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、 前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高 达30~70%。
（二）炎症参数：
1 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞 减少症（计数<4000/μL）； 虽计数正常，但不 成熟白细胞>10%
2 C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
（三）器官功能障碍参数
1 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 2 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小 时）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl
脓毒症的概念
2001年华盛顿会议
1、sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 1991年的描述。 2、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 应机体对感染的临床反应。 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步 更正诊断标准。 6、制定了分阶段系统。
研究课题分级
标准
Ⅰ
大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低
Ⅱ
小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高
Ⅲ
非随机、同期控制研究
Ⅳ
非随机、历史控制和专家意见
Ⅴ
病例报告，非控制研究和专家意见
应用中需注意的事项
指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，
脓毒症的概念
1991年芝加哥标准
感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁 殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是 阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不 够准确，建议不再使用。 SIRS： sepsis：infection+SIRS。 severe sepsis： infection+SIRS+一个脏器功能障碍。 septic shock： MODS：
3 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）, 血小板减少症（血小板计数<100000/μL）
4 腹胀（无肠鸣音）
5 高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L）
（四）血流动力学参数
1 低 血 压 b （ 收 缩 压 <90mmHg ； 平 均 动 脉 压 <70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下 降>2标准差）