儿科入院评估单

儿科入院评估单

评估单编号：PED-2021-001

日期：2021年10月15日

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：5岁

住址：XX市XX区XX街道XX号

联系电话：XXX-XXXXXXX

主诉：

患儿因持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状，家长希望入院评估并寻求治疗建议。

现病史：

患儿于一周前开始出现高热、咳嗽、咳痰症状，伴有乏力、食欲不振。家长自行给予退热药物，但症状未见明显缓解。近两天病情进一步加重，高热持续不退，咳嗽加剧，咳痰增多，并伴有呼吸困难。

既往史：

患儿无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：

患儿父母无遗传病史，家族中无类似疾病。

个人史：

患儿生长发育正常，无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查：

一般情况：患儿神志清醒，精神状态可，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。体温：38.5℃

呼吸频率：26次/分钟

心率：110次/分钟

血压：100/70 mmHg

皮肤：无黄染、皮疹、出血点等异常

呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，呼吸音减弱

心脏听诊：心率齐，无杂音

腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及

神经系统：神经系统检查未见明显异常

辅助检查：

1. 血常规：

- 白细胞计数：12.5×10^9/L

- 中性粒细胞计数：9.8×10^9/L

- 淋巴细胞计数：1.2×10^9/L

- 血红蛋白：120 g/L

- 血小板计数：250×10^9/L

2. 胸部X线片：显示双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润阴影

3. 喉咙拭子培养：细菌培养结果待出

初步诊断：

根据患儿的临床表现、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为：

1. 儿童肺炎：根据患儿的高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，体格检查发现

双肺湿性啰音及胸部X线片显示双肺下叶斑片状浸润阴影，初步考虑为儿童肺炎。

2. 待细菌培养结果出来后，根据培养结果可能进一步明确病原体。

治疗计划：

1. 给予氧疗：根据患儿的呼吸困难情况，给予鼻导管吸氧，维持氧饱和度在95%以上。

2. 抗生素治疗：根据患儿的临床表现及胸部X线片结果，初始给予青霉素类抗生素静脉滴注，如青霉素G 1.2g，每6小时一次。待细菌培养结果出来后，根据病原菌的药敏结果调整抗生素治疗。

3. 对症支持治疗：包括退热、保持水电解质平衡、鼓励患儿多饮水、休息等。

随访计划：

1. 患儿入院后，每日监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征。

2. 每日观察患儿的症状变化，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难等。

3. 根据患儿的病情变化，及时调整治疗方案。

4. 定期复查血常规、胸部X线片，评估治疗效果。

5. 根据患儿的病情，决定是否需要住院观察的时间。

以上为儿科入院评估单的详细内容，根据患儿的主诉、现病史、既往史、体格

检查以及辅助检查结果，初步诊断为儿童肺炎。治疗计划包括给予氧疗、抗生素治疗和对症支持治疗。随访计划包括监测生命体征、观察症状变化、复查相关检查等。以上内容仅供参考，具体治疗方案需根据患儿的具体情况和医生的判断而定。