手术步骤

（5）手法复位不成功者。
禁忌症
1．手法复位 适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。
2．手术治疗 凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。
操作步骤演示
1．手法复位
（1）一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。
（2）取头低脚高位约20°~30°。
（3）以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。
（4）当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。
2．切开复位疝囊高位结扎术 嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。
（1）麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。
3．肝硬化合并门静脉高压时，胆囊及胆总管周围有很多扩张Hale Waihona Puke Baidu侧支循环血管，手术时一定要小心，防止大出血的发生。
4．如果术中出现出血，为防止损伤胆管，切不可盲目的钳夹止血，应在吸尽出血之后，或可用手指伸入温氏孔，暂时控制肝固有动脉，看清出血的部位之后，再准确的止血。
5．若出现了胆总管横断伤应行胆肠吻合。对于胆总管侧壁的损伤，应修补之后置“T”管引流，“T”管的短臂应超过损伤的部位，“T”管放置的时间应在6个月以上。
（4）手法复位失败者应立即转为手术治疗。
2．手术治疗注意事项
（1）术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破肠管。
（2）手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊，带有臭味及肠系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。
6．精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1~2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连续缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。
5．游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜前脂肪，把疝囊经腹股沟管深环送回腹腔内。疝囊较大者可以横断，近端疝囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出来包绕精索后缝合。若深环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使深环缩小至仅能通过一小指尖。
3．切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。
4．按巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊。
5．把聚乙烯材料制成的成型网塞置入深环内，令病人增加腹压后确认无腹腔内容物从深环处膨出。以不可吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线固定网塞于深环周围的腹横筋膜上或周围更坚强的组织上。固定的缝合针数要视缺损的大小和周围组织的坚实程度而定。
（6）置多孔橡胶引流管一根于温氏孔附近，于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定。
（7）充分清理腹腔内渗液、探查无腹腔内出血、清点器械纱布无误之后，逐层缝合切开的各层腹壁组织。
注意事项
1．处理胆囊动脉时要注意有无胆囊动脉以及肝右动脉的变异，防止血管的损伤。
2．在处理胆囊三角时，应仔细的探查胆总管、胆囊管有无变异、是否存在副肝管。尤其是胆囊三角存在粘连时，手术操作应十分小心，在结扎胆囊管时不应牵拉，应在松弛的状况进行，防止发生胆管的损伤。
（2）术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。
（3）切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。
（4）若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流24~48h。
8．精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮肤。
注意事项
1．腹股沟区的耻骨肌孔过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹股沟韧带或髂耻束缝合有较大张力时应更换手术术式。
2．手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。
3．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。
4．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护
人工合成平片修补法
适应症
腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术
禁忌症
1．全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。
2．伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。
7．应选用有效的预防性抗生素。
腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术
适应症
腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。
禁忌症
同腹股沟疝人工合成平片修补法
操作步骤演示
．手术野清拭后以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消毒剂消毒。
2．切口同巴西尼（Bassini）手术，可以略下延到耻骨结节上的皮肤。
巴西尼（Bassini）手术
适应症
有症状的腹股沟疝病人。
禁忌症
1．全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术者。
2．伴随有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。
3．手术部位有皮肤病或感染者。
操作步骤演示
1．可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。
2．常规准备皮肤。以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒手术区。阴部以非刺激性消毒液消毒。
开腹胆囊切除术
适应症
1．有症状的胆囊结石。
2．急性非结石性胆囊炎。
3．急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解，反而病情加重者。
4．胆囊坏疽、穿孔者。
5．胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者。
6．直径>0.6cm的胆囊息肉，或近期1~3个月出现增大趋势的胆囊息肉。
7．病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌（NevinⅠ期：黏膜内原位癌）。
（3）术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。
7．经典的Bassini修补方法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。从腹股沟管深环处向耻骨方向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2~3cm的间隙使这两层分离。开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6~8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下方1cm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。
3．体位与切口 病人取仰卧位，通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，应根据具体的病情选择右肋缘下斜切口。
4．主要手术步骤
（1）探查腹腔：进腹之后除探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外，还应对腹腔内脏器做系统的探查，包括：胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。
（2）显露胆囊三角：牵开胆囊、推开大网膜、十二指肠等显露胆囊三角，仔细地剪开肝十二指肠韧带前方近哈氏袋处的腹膜，钝性分离，显露胆总管、胆囊管、肝总管和胆囊动脉，确认胆囊管无误之后，用一粗丝线牵引胆囊管。
1．手法复位
（1）嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。
（2）无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。
2．手术治疗
（1）嵌顿疝12h以上。
（2）嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。
（3）女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。
（4）新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。
7．缝合补片的精索孔的远端裂口完成人工深环。并把补片的尾部置入腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1~2针在腹内斜肌上。
8．精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。
9．缝合皮下组织和皮肤。
注意事项
1．手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。
注意事项
1．手法复位注意事项
（1）怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。
（2）切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。
（3）有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。
禁忌症
1．有严重的心、肺、肾脏等脏器功能不全。
2．伴严重的代谢性疾病而无法耐受麻醉和手术者。
操作步骤演示
1．围手术期准备 预行胆囊切除术的病人手术前应常规完善血、尿、粪常规、血生化、凝血机制、血型、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检查，术前12h禁食、4h禁饮。
2．麻醉 通常采用全麻或硬膜外麻醉。
3．常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6~8cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细丝线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。
4．切开腹外斜肌腱膜和浅环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。
3．切开腹外斜肌腱膜和浅环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。
4．按巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊。
5．取6~8cm宽、10~12cm长成型聚乙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面和精索套入成型补片尾部的圆孔内。
6．取另一成型聚乙烯补片如“腹股沟疝人工合成平片修补法”置入和固定。
7．精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。
8．缝合皮下组织和皮肤。
注意事项
同“腹股沟疝人工合成平片修补法”。
嵌顿性腹股沟疝
概述
小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。
适应症
6．将精索牵开，自切口的内下方开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4~5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动静脉。每针的进、出点不要选在同一平面上以免撕裂相关的组织。最后的1针不宜过紧，以免深环处的精索受压。
3．手术部位有皮肤病或感染者。
4．未成年的儿童。
5．未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后即期和较大量激素使用期间免疫能力低下
操作步骤演示
1．手术野清拭后以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消毒药消毒。
2．切口同巴西尼（Bassini）手术，可以向下延长到耻骨结节上的皮肤。
（3）处理胆囊动脉：于胆囊三角内侧、近胆囊管处寻找胆囊动脉，双重结扎切断。
（4）游离胆囊：提起胆囊底部，距肝脏胆囊床1cm处切开胆囊浆肌层，逐渐的将胆囊从胆囊床上切下来。切至胆囊颈部时应十分的小心，在确认胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系无误之后距胆总管3~5cm处切断胆囊管，并双重结扎其残端。
（5）再次仔细探查确认未损伤胆总管、胆囊床无出血之后，间断缝合胆囊床。
2．补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。
3．精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。
4．补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。
5．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。
6．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。