2011年四季度住院病历书写质量情况调查与总结分析

2011年四季度住院病历书写质量情况调查与总结分
析
•2011年四季度采取抽查的形式对全院临床26个科室的病历书写质量进行检查，共检查病历278分，未出现不合格病历。

（一）主要存在以下几个方面的问题：
1、一般项目填写不全。

手术科室和非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多，“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、“病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）”容易被忽视的项目。

2、病程记录不完整。

(1)、病程中不能反应三级医师查房制度，部分只有主任查房，无主治医师查房记录；主治医师查房达不到
一周二次；主任医师查房达不到一周一次；
(2)、首次上级医师查房（主任/副主任医师、主治医师）中无明确分析意见；术前小结不规范；
(3)、术后首次病程记录过简，不能反应手术中情况；术后小结不规范，术后小结代替术后病程记录；
(4)、阶段小结最长达40天以上；病程中不能完全反应会诊意见及执行情况；病程中对预警值只作记录，
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无进一步分析；
3、医患沟通知情同意书不重视。

各种知情同意书缺项或谈话医师不签字，如“缺有创检查、放、化疗知情同意书或缺少患者签名”、“知情同意书上书写内容有缺陷”
4、书写基本要求不规范。

主要表现在语句不通顺、出现错别字现象，医师签字潦草辨认不清，上级医师修改处不签署修改者的姓名及日期等。

5、电子病历中拷贝现象。

两个病历的部分病程记录，其文字标点、符号等一字不差，严重影响了病历质量，给医院纠纷埋下隐患。

（二）病历书写质量缺陷产生的原因
医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底，部分医师对病历书写记录认识不够，认为病历书写质量与医疗水平等无关，对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识，临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够使造成出现缺陷病历的重要原因。

（三）提高病历书写质量的措施及建议
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1、建立健全医院“三级”质控体系
建立“三级”医疗质量控制体系，在建立健全质量控制制度的同时实行院、处、科三级质量控制体系。

对检查中发现的问题在全院通报，并实行奖惩。

2、加强终末医疗质量控制，促进医疗质量的良性发展。

按照对出现乙级或丙级的病历按照医院《医疗质量管理制度》有关规定进行处罚，责任到三级负责医师，同时科室负有连带责任。

同时开展了各种行之有效的评选活动，如“病历书写质量评选活动”、“合理用药评选活动”、“合理检查合理收费评选活动”等，有效地提高了医院的医疗质量及病历书写质量，从而督促环节质量与基础质量的提高和改进。

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