骨科围手术期抗菌药物合理应用

2015年《抗菌药物临床应用指导原则》
预防用药适应症
❖ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：
✓ 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手 术部位引致感染，需预防用抗菌药物。
➢ 污染手术（Ⅲ类切口） ：
✓ 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 ❖ 治疗性用药
➢ 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：
在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后 继续，不属预防应用范畴。
2015年《抗菌药物临床应用指导原则》
2015版抗菌药物品种选择原则
❖ 根据手术具体情况综合考虑 ❖ 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 ❖ 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 ❖ 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；
G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 ❖ 针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 ❖ 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 ❖ 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药
Ⅱ类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折
Ⅲ类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开 放骨折，短时间内未做处理的伤口
Ⅳ类切口 即明显感染的手术切口
骨科Ⅰ类（清洁）手术 一般不需预防性使用抗菌药物
内固定物取出手术 关节镜手术
四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术 （无内固定物） 原则上不需使用
预防用药方法--给药途径和剂量
一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药
• 头孢唑啉 一次 1.0g，tid，ivgtt • 头孢呋辛 一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt
应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟 给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。
肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的 药物浓度，不宜采用。
J Trauma，2011,70（3）：751-754.
抗菌药物的组织浓度
一~四代头孢抗菌活性及肾毒性比较
第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）
细菌
革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA, MRSCoN 肺炎链球菌 链球菌A.B.C.G组 粪肠球菌
革兰阴性菌 克雷白菌 大肠埃希氏菌 流感嗜血杆菌
Ⅰ类（清洁）手术围术期高危因素
手术范围大、时间长、 污染机会增加；
手术涉及重要脏器，一旦发生 感染将造成严重后果者，如头 颅手术、心脏手术等；
指征
异物植入手术，如人工心瓣膜 植入、永久性心脏起博器放置、 人工关节置换等；
有感染高危因素如高龄、 糖尿病、免疫功能低下 (尤其是接受器官移植者)、 营养不良等患者
常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择--2015版
❖ 图标注解：
❖ [1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 ❖ [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或
Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克 林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类(硫酸依替米星）+甲硝唑。 ❖ [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素 主要为头孢呋辛。 ❖ [4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 ❖ [5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
给药 时机
应于切开皮肤(粘膜)前30分 钟或麻醉诱导时开始给药
（术前30min~1h或1~2h）
应在手术室给药而不 是在病房应召给药。
预防使用抗菌药物用药时机判断
术前给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）—术前给 药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录 用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。
骨科围手术期抗菌药物合理应用
抗菌药物预防应用的常见误区
❖ 抗菌谱覆盖面越广越好 ❖ 抗菌作用力度越强越好 ❖ 使用时间足够长至所有临床症状均改善
❖ 以上均会导致抗菌药物的过度使用 -------
1、细菌耐药性增加 2、患者医疗费用增加， 国家医药资源浪费 3、药物相关不良反应 4、由于药物性负荷的加重， 延缓疾病的改善
常见手术预防用抗菌药物--旧版卫生部38号文件
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头 孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏 瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万 古霉素预防感染。
旧版38号文件—用药疗程
Ⅰ类切口手术（高危因素者）： ✓一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时 间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；
✓若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时， 可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。
II类（清洁－污染）切口手术：手术预防用药时间为24 小时，必要时延长至48小时；
两个概念
（peri-operative period）
围手术期
是指以手术治疗为中 心，包含手术前、手 术中及手术后的一段 时间，具体是指从确 定手术治疗时起，直 到与这次手术有关的 治疗基本结束为止， 具体时间长短可因不 同疾病及手术方式而 有所不同。
这并不等同于一个外 科病人的全部住院期
围手术期预防用药原则
手术治疗用药，注意病历书写
手术治疗用药不计入预防用药比例
术后感染确需使用抗 菌药物进行治疗时， 需在病程记录中写明 使用原因。
用药 原因
根据病情需要确 定相应疗程。
疗程
根据可能感染病原菌
病原菌 选择相应的药物，无
需按照预防选药。
特殊（侵入性）诊疗操作抗菌药物预防应用的建议
注：1.操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢 唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。
（2） 对于Ⅲ型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。 （3）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的 损伤），应该使用大剂量的青霉素。
（4）氟喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优 势， 而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响， 在Ⅲ 型开放性骨折中 易增加感染的风险。
病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算
宜在医嘱记录中注明：“术前30min”或“术前1~2h”使 用或“带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。
旧版38号文件—术中追加给药
• 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术 结束后4h。
• 选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h，或 失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可 用第三次。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫医 发【2009】38号
《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通 知》卫医发【2011】56号
《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年卫生部第84号令，2012年8 月1日实施）史上最严的“限抗令”
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。原《抗菌药物临床 应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）同时废止。
J Trauma，2011,70（3）：751-754.
2011 EAST 开放性骨折预防性使用抗生素实践管理指南
2 二级推荐
（更新版）
（1）开放性骨折的抗生素使用应持续72h，对于软组织已覆盖创面 者的使用不应超过24h。 （2） Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，使用1次/d的氨基糖苷类抗生素是安 全有效的。
2015年《抗菌药物临床应用指导原则》
开放性骨折
❖ 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的 骨折称为开放骨折。
❖ 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确 排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则 处理。
2011 EAST 开放性骨折预防性使用抗生素实践管理指南 （更新版）
1 一级推荐
（1）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。
头孢噻肟
给药方案
❖ 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 ❖ 给药时机：
❖静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉 开始时给药
❖万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～ 2小时开始给药
2015年《抗菌药物临床应用指导原则》
给药时机
应赶在污染发生之前， “严阵以待”。
以保证在发生细菌污染之 前血清及组织中的药物已 达到有效浓度。
用
手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间
不 用
感染发生机会、后果严重程度
预防效果循证医学证据
对细菌耐药性的影响
经济学评估
➢抗菌药物预防不能代替无菌操作！ ➢抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！
抗菌药物临床应用管理的背景
❖ 抗菌药物合理使用相关政策 《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号
围手术期抗菌药物应用涉及的问题
预防用药有何目的？
A
何时开始用药？
要用多长时间？ E
问题
B 用药是预防哪
些感染？
如何选择抗菌 D
药物？
C 什么情况下需
要预防用药？
《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》