论医院病案管理的重要性

论医院病案管理的重要性

【摘要】病案（病历）是患者的医疗档案，它客观、真实、完整、连续的记载了医师对疾病诊断、治疗，护理人员对患者病情的观察、护理以及医技部门的各项检查结果。是住院期间整个医疗活动全部过程所产生的医疗护理文书最终的书面汇集。是高度可靠的科学性的永久记录。具有医疗、教学、科研、法律、保险、社会保障等方面的重要价值。病案管理从20世纪20年代作为一门学科出现以来，经过多年的探索、研究、发展、不断完善，已逐渐形成一个严谨的学科体系。特别是2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》后，人们对病案信息的需求量日益增长，病案信息的采集、利用范围也不断扩大。具体数据见表1。

【关健词】病案；医疗；法律；保险；重要性

1 病案在医疗、教学、科研中的作用

一份好病历记录包括了大量有关病人个体的健康、诊疗的信息。是病人的医疗档案，是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，其中包括医护人员诊疗过程中宝贵的经验和教训，有的甚至是病人用生命换来的血的教训。其他医务人员从记录中可以获得病人的信息和医师们宝贵的医疗经验。病案也可以用于病人再就医时的参考资料，病人复诊时，过去的病案对新的诊断及治疗起着重要的参考作用。个案或众多病案的汇总统计后的信息，可以导引出某种结论，它就是临床研究的结论。也就是说病案是临床研究、临床流行病学研究的依据。病案在教学中，常常有着教科书无法比拟的长处，那就是每一份病案都有自身特点，没有一个病例的临床表现是完全一致的。因此，病案被医务人员称为活的教科书。

2 病案在司法签定中的作用

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，住院病历真实地记录了住院病人发病的时间、病情的轻重、疾病的转归、治疗的方法及用药、护理过程、医疗费用等资料。因此，不仅具有医学科学意义上的证据属性，而且具有医疗保险付费，医疗纠纷处理及刑事责任签定等法律效应的证据属性。作为国家法律承认的法律文书，它最原始、最具有说服力，具有提供医学法律依据的法定功效，可签定意外事故受伤范围；证实医务人员或医院在对患者治疗护理过程中的疏忽或其他不当行为；有助于保护患者、医院和医务人员的合法权益。

3 病案在医疗纠纷中的作用

随着社会的进步和法律制度的逐步完善，人们的维权意识也越来越强。在医疗服务过程中，医疗纠纷正呈逐年上升的趋势，尽管减少或避免医疗纠纷是医护人员和患者的意愿，但是纠纷的发生还是在所难免。而绝大部分纠纷的解决都要依赖于病案。发生医疗纠纷后，病人及家属要查看复印病历，处理医疗纠纷的机构也要查看病历。医疗事故的签定更是离不开病历。因为病案是记载整个医疗过程中疾病发生、发展变化的最真实、最客观的原始资料。因此病案是解决医疗纠纷的最重要的法律依据。2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即医疗侵权举证责任倒置，医疗机构要对自己医疗行为的安全性、必要性及规范性进行说明，而住院病历则是说明的有力证据。对于医院，病案是保护医务人员的证据，对于患者，病案是维护自身权益的重要依据。

4 病案在医疗保险中的作用

建立和完善医疗保险制度是我国现代社会发展的一项重要举措。随着社会保险业的发展，参加医疗保险的人越来越多，住院病案对医疗保险所起的法律依据性的作用也越来越大。保险业对病案的使用率越来越高，病案的信息资源在保险业的地位也越来越重要。由于实施医疗保险，参加保险的患者的医疗费的支付就必然由医疗保险机构承担。病案中疾病、手术、损伤分类编码关系到理赔的费率；既往病史是直接关系到病案用户能否获得商业保险赔付的重要依据；也是医保中心办理各种慢性疾病、重大疾病的重要依据。保险机构调阅病案量占有很大比例。因此病案的真实、客观诊疗过程的描述，就成为为保险机构提供赔付和拒赔的依据。如果病历记载不清或遗漏不完整，保险方就有可能拒赔，可见病案在医疗保险中具有举足轻重的作用。

表1是我院2005年度至2008年度病案室提供给各机构和个人查阅复印病案资料的数据，从中可以看出病案的使用率呈逐年上升的趋势，这就充分的说明了病案管理的重要性。

参考文献

[1]杨佩璇.病历档案信息资源的利用及价值[J].档案.2008.

[2]赵阳.加强病案管理，提高病案质量[J].中国卫生事业管理杂志.2005，21（5）：280-28.

[3]郭永松.医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究.中华医院管理杂志.2002，6（2）：111-114.