心率与高血压

62％的卒中事件 由高血压直接导致
62%
高血压是脑 卒中和冠心 病的重要危 险因素 高 血 压
49%
导致
2014年美国高血压指南 血压管理的核心是降压达标
高血压治疗新理念
从高质量降压达标到心率达标 心率变异将成为高血压治疗新靶点 高血压患者心率和血压指标同样重要
临床医生应象关注血压一样关注慢性心率增快
常规使用β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍>70 bpm的高血压患者可加 大β受体阻滞剂剂量，有利于血压和心率双达标，如血压未达标，心率已 <70 bpm，可联合二氢吡啶类 CCB。治疗过程中应常规进行血压和心率 评估
美托洛尔降低运动时心率
倍他乐克的剂量为100mg/天时24小时内运动心率下降的最大值比剂量为 50mg/天时更低，剂量为200mg/天时则进一步降低
治疗高血压采用新策略-小剂量联合用药＋控制心率
高血压患者要控制心率
心率是高血压治疗的新靶点
心率管理
心率目标值
高血压的管理
减慢心率
降低血压
慢性心率增快 本身是一个独立的心血管病危险因素
源自文库
心率增快对靶器官有直接损害作用
静息心率与高血压靶器官损害
在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器 官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血 性心脏病中的重要性及相关性
Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.
倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）
多中心随机、开放、对照、平行组研究。11国66家医院参 加（1975年设计，1987年终止） 3234例 40~64 岁男性门诊高血压患者: 美托洛尔组（平均
相对危险（95% CI） P值
0.02 0.02 0.02 0.06 0.07 0.06 0.06
LV mass﹥270g 平均心率﹥80bmp β受体阻滞剂 室间隔增厚 PPF ACEI 他汀药物
0 1 2 3 4 5
4.92（1.83~13.25） 3.19（1.15~8.85） 0.32（0.13~0.88） 1.68（0.57~9.91） 1.81（0.67~4.90） 0.51（0.19~1.34） 0.42（0.16~1.22）
分，心衰患者为55～60次/分，中等量活动后心率增加 <20 次 /分
目前没有一项指南有明确推荐高血压患者的目标心率应为
多少，主要原因是 β 受体阻滞剂相关的研究大多未设定目 标心率，多是与安慰剂或其他活性药物比较，所用的剂量
不以目标心率为依据
中华医学会心血管分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2001， 29： 710-725
心率快是冠心病的重要治疗靶点
交感神经兴奋↑
血压↑（血压晨峰） 左心室搏出做功↑
冠脉血管张力↑ 血流速度↓
血小板凝聚力↑ 纤溶活性↓
斑块破裂
动脉血栓形成 冠脉事件
高凝状态
心率增快
Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A–33A
静息心率与高血压靶器官损害
在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器 官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血 性心脏病中的重要性及相关性
力是触发斑块破裂的重要因素
心率增快，冠脉血流速度加大，斑块表面剪切力增加，斑
块易于破裂 易损斑块的存在本来是在 严重血管内皮功能不全的 基础上发生的，心率增快 的情况下激活一些血管内 皮收缩因子，无疑是雪上 加霜，致斑块的破裂，诱 发急性冠脉综合症
心率﹥80bmp 是冠脉斑块破裂预测因素
各种影响冠脉斑块破裂的因素
Bohm M, et al. Hypertension, 2008,26(1): 18-25
高血压心率增快的危害
静息心率增快是交感神经激活的表现 静息心率增快是高血压靶器官损害的独立危险因素
主要内容
心率是高血压治疗的新靶点 静息心率增快与高血压靶器官损害
静息心率增快治疗
心率增快的治疗目标
静息心率增加本身是独立的治疗指标 治疗的目标心率：冠心病患者治疗后静息心率为 50～60次/
高血压患者的心率管理
主要内容
心率是高血压治疗的新靶点
静息心率增快与高血压靶器官损害
静息心率增快治疗
49％的心肌梗死和62％的卒中事件 由高血压直接导致
30%
卒中 全球30% 的人死 于脑卒中、心脏意 外等心血管疾病 心梗 49％的心肌梗死 由高血压直接导致
2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言
174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪
4.4mg/d）
• 治疗目标：DBP<95mmHg（可加其他降压药）随访平均
4.16年（至少842天或随访至死亡）
MAPHY研究：倍他乐克降低总死亡率22%
降压治疗
受体阻滞剂
减慢心率
降低血压
小 结
心率增快是交感神经激活的标志，心率增快本身也是独立
60 不良终点事件发生率 (%) 50
INVEST: n=22 576
终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) 风险率
4.5 4.0 3.5
40
30 20
3.0 2.5
2.0 1.5
估计的风险率
10
0
1.0
0.5 0
随访时的平均心率 (bpm)
Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34
Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32. Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-S27.
倍他乐克®缓释片—24小时稳定控制心率
运动时心率变化（%）
β受体阻滞剂 在高血压治疗中的作用的亚洲专家建议
专家建议指出，使用 β 受体阻滞 剂可将血压控制在<140/90 mmHg, 为了预防新发冠心病、心衰和左
室肥厚，心率应控制在 <70 bpm 。
同时，高血压伴冠心病患者心率 需控制在 ≤65 bpm,大多数高血压
患者的血压和心率都应当达标
Tomlinson S, et al. Curr Med Res Opin 2011, 27(5):1021
的心血管危险因素，是高血压患者心血管事件的重要预测
因素和预后不良的指标 目前专家意见高血压患者心率≥80bpm即应启动β受体阻
滞剂的干预治疗，目标心率应设在60-75bpm
β受体阻滞剂是心率控制的首选药物，在高血压管理中居 重要地位，同时重视心率的个体化管理
Lawes CM, et al. for ISH, Lancet 2008
内皮细胞表面的机械敏感性受体 能感知剪切应力并作出反应
Wentzel J J et al. Cardiovasc Res 2012;96:234-243
心率增快与易损斑块
冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应
倾向于预防斑块破裂
倾向于利于斑块破裂
European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement F), F11–F16
心率快增加高血压患者血管事件发生率
HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关 HR >75 bpm与心血管事件增加相关
心率与高血压冠状动脉事件 心率与高血压早期肾损害
高血压是心血管事件的主要危险因素
约54%的卒中和47%的缺血性心脏病是由高血压引起 60岁以上的人心率每增加5次，其新冠状动脉事件的发 生率增加1.14倍
过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感 而特异的指标，超过90次是冠心病的独立危险因素
心率与高血压冠状动脉事件 心率与高血压早期肾损害
心率增快是高血压早期肾损害的监测指标
21050例高血压和伴有心血管危险因素的人群，分析心 率与微量蛋白尿之间的关系
随着心率增快，微量蛋白尿的人群比例增加，心率是高 血压微量蛋白尿的独立预测因素
其机制可能是心率增快加强了动脉血流的搏动，产生沿 切力方向的震荡，使血流速度和方向发生变化，损伤血 管内皮，从而诱发和加重肾动脉结构和功能损伤和动脉 粥样硬化