原发性高血压患者用药指导

对于高血压患者，心电图检查重点在于有无显示左心室高电压或左心室肥厚劳损图形。心脏超声检查重点在于有无室壁肥厚、心脏扩大、左心室收缩功能或舒张功能下降。对于高血压患者，肾脏检查和肾功能检查重点在于目前有无肾功能不全，化验肌酐和尿素是否升高，是否做过肾脏及肾上腺、肾动脉超声，有无肾动脉狭窄。有无蛋白尿。化验血脂、血糖及肝功能等。如果患者有心室肥厚、心脏扩大、心衰，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，还可以联合应用利尿剂。如果患者有双侧肾动脉狭窄，则尽量选择钙拮抗剂。如果患者心率或脉搏偏快，钙拮抗剂中尽量避免选用硝苯地平（可反射性引起心率加快），并可加用β受体阻滞剂。并建议尽量选择长效降压药，一天1次，避免血压

波动。轻度高血压，开始可给予单药较小剂量，每天服药前和服药后测定血压，使血压逐渐下降至140/90mmHg以下。4~8周后如仍未达标，可再加另一种降压药联合应用。2级以上高血压，一般需要2种或2种以上药物的合理配方。医师询问高血压患者有无夜间不能平卧或夜间憋醒现象的原因主要是根据这个现象判断是否存在心力衰竭。如果高血压患者早晨血压偏高，应选择作用时间较长的长效降压药，对高龄老年患者应选择降压平稳的药物。如收缩压控制不理想，尤其早晨血压高难以控制，建议应用钙拮抗剂中的氨氯地平等长效降压药。此外，如患者有冠心病、稳定型心绞痛，心率偏快，可联合应用β受体阻滞剂如美托洛尔缓释片或比索洛尔。在降压时兼顾冠心病的治疗，尽量选择一药多效的方

案。卡托普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，最常见的不良反应是咳嗽、表现为咽痒、干咳。可将其更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）或者其他。尽量使用可以每天服1次就能维持24小时疗效的药物。测量血压时，被测量者上臂及血压计与心脏处在同一水平位。测量血压之前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、饮用含咖啡因的饮料、饮酒等，精神放松，排空膀胱，至少安静休息5分钟。两次血压测量间隔时间1~2分钟。在未用降压药的情况下，不在同一天的3次测量血压，收缩压≮140mmHg和/或舒张压≮90mmHg，可诊断为高血压。1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg。2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg和/或舒张压

100~109mmHg。3级高血压（重度）：收缩压≮180mmHg和/或舒张压≮110mmHg。高血压可导致心脏病、脑血管病、肾脏病、动脉粥样硬化、主动脉夹层、周围血管病、视网膜病变及眼底出血等，心脑血管病的发生率和死亡一半以上与高血压有关。高血压早期靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；微量/少量蛋白尿。高血压晚期靶器官损害：心脏扩大，心力衰竭，冠心病，脑卒中偏瘫（脑出血及脑梗死），大量蛋白尿及肾功能受损，尿毒症。根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害、伴有临床疾病进行危险分层，可分为低危、中危、高危。低危：1级高血压，且无其他危险因素。中危：2级高血压；或者1级高血压并伴有1~2个危险因素。高危：3级高血压；或者高血压1级或2级，伴

3个或3个以上危险因素；或者高血压伴有靶器官损害；或者高血压伴有临床相关疾病。高血压的易患危险因素包括肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张、高血压家族史。找不到其他能引起高血压的疾病和直接原因，即排除了继发原因造成的血压升高，则为原发性高血压。继发于其他疾病，或某种原因或药物引起的高血压称为继发性高血压。常见继发原因有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉疾病及药物性高血压等。高血压急症是指血压急剧升高，病情急剧恶化，伴重要靶器官进展性损伤，而且需要急诊快速处理和降压的一系列临床紧急情况。包括收缩压＞220mmHg和/或舒张压＞130mmHg；高血压伴有急性脑卒中；高血压脑病；高血压伴

急性心肌梗死；高血压伴急性左心室衰竭和肺水肿；高血压伴不稳定心绞痛；主动脉夹层动脉瘤等情况。对于初诊高血压患者应该询问以往血压情况、是否服用影响血压的药物、既往病史、个人生活、烟酒情况、家族史、还要进行体检，做血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功能等实验室检查，以及心电图、眼底检查、超声心动图等辅助检查，还要针对心脏、脑、眼、肾脏、周围血管进行检查。晨峰血压指上午6~10点血压异常升高。此时间易发心脑血管病事件。大约一半左右的心脑血管病发生在该期内。初次发现高血压患者，首先应开始生活方式的改变。如发现单纯血压很高，收缩压≮180mmHg和/或舒张压≮110mmHg，应立即给予合适剂量的降压药治疗，并密切监测血压，多次测量。如患者初次发

现血压高，并伴有心、脑、肾等其他疾病，也应尽快给予降压药物治疗，并长期坚持。如考虑高血压急症，应建议患者尽快到医院急诊就诊。如患者单纯轻度偏高，收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg，而无其他疾患，低危患者且无不适，也可以先观察不服药，积极监测血压4周。如多次升高，或经过危险评估后，则可开始药物治疗，如有不适也开始服药。越高危者，越应尽快用药。普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下。老年（＞65岁）低危患者血压降至150/90mmHg以下即可。年轻人或伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病、既往陈旧性脑血管病史等高危患者，血压建议降至130/80mmHg以下。一般情况下，1~2级高血压可在数周内血压逐渐达标，并长期坚持。老年

人可放慢速度。若患者高血压急症，应根据不同病情尽快相应处理，目前指南推荐：1小时内使平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）迅速下降20%~25%或降至160/90mmHg，在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平，保持临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。但急性脑卒中例外，急性期应该保持较高血压，以后使用和缓的药物慢慢降压至合适水平。如需长效降压药和短效降压药联合使用，可在晨起先服短效降压药。并注意各药的起效时间。每天1次用药者，最好在早晨空腹时服用，因为饭后可使药效减少10%~20%。当然，正在合并有胃溃疡的患者，可以饭后服用，以便减少某些药物对胃部的直接刺激作用。若患者75岁以上，体弱多病，体重偏轻，＜50kg；或合并