微栓子监测研究进展

Ｎａｋａｊｉｍａ等 研 ［１０］ 究 发现 ，脑卒中 急 性 期 微 栓 子 阳性患者常伴有皮质及皮质下微小梗死。缺血性脑
医 学 理 论 与 实 践 ２０１４ 年 第２７ 卷 第７ 期 Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．７，Ａｐｒ ２０１４ Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ ＆Ｐｒａｃ
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血管病伴颈动脉狭 窄 患 者 微 栓 子 数 量 显 著 增 多 ，数 量可作为远期严重缺血 性 脑 卒 中 发 生 的 标 志 。Ｒｉｔ－ ｔｅｒ等［３］对症状 性 颈 内 动 脉 狭 窄 患 者 和 无 症 状 的 颈 动脉狭窄患者进行 大 脑 中 动 脉 微 栓 子 监 测 ，结 果 表 明 ，颈 动 脉 狭 窄 患 者 ，微 栓 子 监 测 对 颈 内 动 脉 狭 窄 危 险 度 分层是 非 常 有意义的 。Ｍａｄｙｃｋｉ等 采 ［１１］ 用多变 量回归分析后得出 结 论：监 测 颈 动 脉 狭 窄 患 者 的 微 栓子 是 预 警 缺 血 性 脑 血 管 病 的 有 效 方 法。Ｉｇｕｃｈｉ 等 研 ［１２］ 究 表 明 脑 血 管 病 后 ２４ｈ 内 微 栓 子 阳 性 与 复 发 无 明 显 相 关 ，发 病 后 ７ｄ 内 微 栓 子 阳 性 患 者 缺 血 性 脑血管病复发频 率 增 加，经 ＣＯＸ 风 险 回 归 分 析，脑 卒中后７ｄ内微栓 子 监 测 阳 性 是 缺 血 性 脑 卒 中 复 发 的预 警因 子 。Ｄｉｔｔｒｉｃｈ 等 研 ［１３］ 究 表 明 ：对 于 那 些 无 症状的颈内动脉狭 窄 患 者 来 说 ，如 果 在 患 者 颈 内 动 脉狭窄侧大脑中动 脉 监 测 到 微 栓 子 ，其 将 来 发 生 缺 血性脑血管病的风险显著提高。 ５ 微 栓 子 监 测 在 评 价 抗 血 小 板 药 物 中 应 用
阿司匹林是治疗缺血性脑血管病的主要药物， 但是只有部分患者 有 效，阿 司 匹 林 与 氯 吡 格 雷 等 其 他抗血小板药联合应用是否加强抑制血小板聚集效 果 ，预 防 再 发 缺 血 性 脑 卒 中 ，长 期 以 来 只 是 根 据 临 床 症状来评价，缺乏客观的评价标准 ，微栓子监测解决 了这一难题。氯吡格雷联合阿司匹林减少症状性颈 动 脉 狭窄栓 子（ＣＡＲＥＳＳ）的研究 是 ［１４］ 较大的应用微 栓子监测作为指标 的 临 床 研 究 ，其 中 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 ≥５０％ 微 栓 子 阳 性 患 者 被 随 机 分 入 氯 吡 格 雷 和 阿司匹林联合治疗 组 及 阿 司 匹 林 单 独 治 疗 组 ，治 疗 后第２天及第７天再次监测微栓子 ，研究发现：联合 用药组微栓子数量 比 单 独 用 药 组 显 著 减 少 ，提 示 对 于动脉－动脉栓塞 的 缺 血 性 脑 血 管 病 患 者 ，适 合 联 合应用抗 血 小 板 药 物 治 疗 ，使 用 ＴＣＤ 监 测 微 栓 子 评价抗血小板药物治疗效果是有效和可行的。
Ｍａｒｋｕｓ等［２］对７０％狭 窄 以 上 的 无 症 状 颈 动 脉 狭窄患者进行微栓 子 监 测，微 栓 子 阳 性 患 者 ２ 年 内 同侧缺血性脑血管病发 生 率 为 ７．１３％，而 微 栓 子 阴 性患者为３．６２％，结 果 显 示：微 栓 子 阳 性 患 者 ２ 年 内发生缺血性脑血管病风险是阴性患者的 ２．５４倍。 一项系统评价结果 表 明，有 症 状 颈 动 脉 狭 窄 患 者 微 栓子 阳 性 率 （４３％）高 于 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 患 者 （１０％），并且微栓 子 阳 性 患 者 将 来 发 生 缺 血 性 脑 血 管病 事 件 的 风 险 显 著 增 高［３］。 伊 帅 等［４］研 究 发 现 ， 症状侧大脑中动脉微栓子阳性率明显高于无症状大 脑中动脉侧，故认 为 微 栓 子 出 现 与 颈 动 脉 斑 块 不 稳 定有关。并且，ＭＥＳ阳性率受到监测 时 间 早 晚 的 影 响，在缺血性脑血 管 病 发 病 后 立 即 监 测 微 栓 子 阳 性 率最高，推迟监测时间微栓子阳性率下降 。
Ｍａｒｃｏ等 对 ［１５］ 接 受 阿 司 匹 林 或 华 法 林 治 疗 的 患者，间断进行微 栓 子 监 测 ，结 果 均 为 阴 性，没 有 脑 卒中症状。颅内外动脉狭窄伴有缺血性脑血管病患 者氯吡格雷＋阿司旺林或阿司匹林单药治疗减少栓 塞 试 验 纳 ［１６］ 入 １００例 病 例 ，随 机 分 组 后 给 予 阿 司 匹 林＋氯吡格雷或阿 司 匹 林 单 药 治 疗 ，治 疗 后 第 ２ 天 和第７天进行 微 栓 子 监 测。 结 果 表 明，联 合 抗 血 小 板 治 疗 能 显 著 降 低 微 栓 子 阳 性 率 。 王 遐 等 对 ［１７］ 微 栓子监测的缺血性 脑 血 管 病 患 者 中 ，微 栓 子 阳 性 患 者随机分为抗血小 板 组 （阿 司 匹 林 １００ｍｇ＋ 氯 吡 格 雷７５ｍｇ）和抗血小 板 与 阿 托 伐 他 汀 联 用 组 （阿 司 匹 林１００ｍｇ＋ 氯 吡 格 雷 ７５ｍｇ＋ 阿 托 伐 他 汀 ２０ｍｇ ｑｄ）。结果表明：６０例缺血 性 脑 血 管 病 患 者 中 １３ 例 （２１．７％）微栓子阳性，其 中 有 ６ 例 和 ７ 例 分 入 抗 血 小板组和抗血小板与阿托伐他汀联用组。抗血小板 组与抗血小板与阿托伐他汀联用组治疗前微栓子数 量无 显 著 差 异 （Ｐ＝０．８５１），经 治 疗 第 ２ 天 和 第 ７ 天，抗血小板组 微 栓 子 数 量 显 著 多 于 联 用 组 。 由 此 得出结论：抗血小 板 药 或 与 他 汀 类 药 物 联 合 应 用 都 可减少微栓子，但联用组微栓子数量减少更为明显 。
颅内外动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险 因素，多项研究表明微栓子与动脉狭窄密切相关 。
在中国人群中，颅 内 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 较 颅 外 动 脉多见，最常 见 为 大 脑 中 动 脉 狭 窄 。 高 山 等［１］对 栓 子来源进行鉴别并对大脑中动脉狭窄的患者进行微 栓子监测，研究 表 明，２２％ 的 患 者 微 栓 子 阳 性，重 度 狭窄 （４８％）患 者 较 轻 中 度 狭 窄 患 者 （１５％）微 栓 子 阳性率高，随 访 观 察，其 中 １２．２％ 患 者 再 次 出 现 缺 血性脑血管病。经回归分析后，ＭＥＳ 是 再 发 缺 血 性 脑血管病独立预测因素。
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微栓子监测研究进展
荣艳红
天 津 市 宝 坻 区 人 民 医 院 神 经 内 科 ３０１８００
摘要 自ｓｐｅｎｃｅｒ首次报道应用 ＴＣＤ 发现了与卒中有关的微栓子信号，脑微栓子监测广 泛 应 用 于 缺 血 性 脑 血 管 病 及 颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架术等术中监测，在非缺血性脑血管病 领 域，微 栓 子 监 测 也 发 挥 越 来 越 大 的 作 用 。 本 文 就 微 栓 子 在 大 动 脉 狭 窄 、溶 栓 、颈 动 脉 斑 块 、预 后 、评 价 药 物 等 方 面 的 新 进 展 进 行 综 述 。 关键词 微栓子监测 研究进展 中 图 分 类 号 ：Ｒ７４３ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００１－７５８５（２０１４）０７－０８６２－０３
脑梗死静 脉 溶 栓 过 程 中 也 可 以 进 行 微 栓 子 监 测，Ａｌｅｘａｎｄｒｏｖ 等［７］对 １６ 例 脑 梗 死 患 者 进 行 了 重 组纤溶酶 原 激 活 剂 静 脉 溶 栓 治 疗 ，在 静 脉 溶 栓 前、 中、后 进 行 了 ＴＣＤ 微 栓 子 监 测，３ 例 在 病 变 侧 大 脑 中动脉 Ｍ１段 远 端 发 现 微 栓 子 信 号 ，３ 例 病 例 均 在 自发 性 神 经 功 能 前 ，ＴＣＤ 发 现 成 簇 出 现 的 微 栓 子， 提示血栓溶解、血 管 再 通，由 此 可 见，闭 塞 的 动 脉 在 血管再通之前出现微栓子表明血栓溶解。 ３ 微 栓 子 检 测 与 颈 动 脉 斑 块 的 关 系
Hale Waihona Puke 自 １９８２ 年，挪 威 学 者 Ａａｓｌｉｄ 创 立 了 ＴＣＤ 技 术，ＴＣＤ 在临床上迅 速 得 到 普 及 。１９９０ 年，ｓｐｅｎｃｅｒ 等首次报道应用 ＴＣＤ 发 现 了 与 卒 中 有 关 的 微 栓 子 信号 （Ｍｉｃｒｏｅｍｂｏｌｉｃ ｓｉｇｎａｌｓ，ＭＥＳ），自 此 脑 微 栓 子 监测广泛应用于缺血性脑血管病。本文就微栓子在 大 动 脉 狭 窄 、溶 栓 、颈 动 脉 斑 块 、预 后 、评 价 药 物 等 方 面的新进展进行综述。 １ 微 栓 子 监 测 在 颅 内 外 血 管 狭 窄 患 者 中 应 用
［２］ Ｍａｒｋｕｓ ＨＳ，Ｋｉｎｇ Ａ，Ｓｈｉｐｌｅｙ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ａｓｙｍｐｔｏｒｍｔｉｃ ｅｍｂｏｌｉｓａ－ ｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｒｏｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ ｔｈｅ Ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｅｍ－ ｂｏｌｉ Ｓｔｕｄｙ （ＡＣＥＳ）：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ｓｔｕｄｙ〔Ｊ〕．Ｌａｎ－ ｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ，２０１０，９：６６３－６７１．
出现频率较轻中度 狭 窄 患 者 更 高 ，头 核 磁 出 现 多 病 灶的患者微栓子阳性率较单一病灶患者更高。余科 等［６］对７５例急 性 缺 血 性 脑 血 管 病 合 并 椎 基 底 动 脉 狭窄患者进行经颅 多 普 勒 检 查 及 脑 微 栓 子 检 测 ，结 果显 示：７５ 例 患 者 中 ＭＥＳ 阳 性 １３ 例，阳 性 率 １７．３％，中高度狭 窄 组 患 者 阳 性 率 明 显 高 于 轻 度 狭 窄患者（Ｐ＜０．０５）；经治疗后微栓子明显减少 ；７３ 例 患者进行随访６个月，１２ 例（１６．４％）缺 血 性 脑 血 管 病再发，微栓子阳 性 缺 血 性 中 风 复 发 率 高 于 微 栓 子 阴性组（Ｐ＜０．０５）。 由 此 可 知：中 高 度 狭 窄 的 椎 基 底动脉更易出现微 栓 子 ；后 循 环 微 栓 子 阳 性 的 患 者 易复发缺血性脑卒中。 ２ 微 栓 子 检 测 在 溶 栓 中 应 用