阿片类药物相关性便秘的处理对策共42页
轻松应对阿片类药物不良反应42页PPT
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
END
Hale Waihona Puke 16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
阿片类药物不良反应及处理
中枢神经系统
镇静作用 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的 镇静作用 处理办法：
使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药 排除脑转移或合并使用镇静药 重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。
泌尿系统
尿潴留－短期耐受 发生机制：
影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛
处理办法：
膀胱区按摩 导尿
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
轻度
疼痛
基本原则：
非阿片类药物±辅助药物
1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径
（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)
贯彻癌症止痛存在的问题
因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 法 担心药物流失 缺乏知识方
被调查人数
2265
811
825
807
832
%
27.4
46.0
16.5
29.1
17.5
中国癌症疼痛现状调查报告2005
899位患者对止痛药物的经济承受能力
药费报销情况 % 患者经济承受能力 %
全部报销 部分报销 完全自费 其他
阿片类药物不良反应鉴别要点-1
鉴别的重要性：
在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应， 不总是由阿片类药物引起的
鉴别的目的：
找到真正的原因，给予正确的应对及治疗
阿片类药物不良反应鉴别要点-2
鉴别的方法：
对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评 估、发现可能的药物相互作用
阿片类药物副反应及处理
• 癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002
阿片类药物副反应的预防和处理
• 运动和认知受损 – 研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对神经运动和认知 功能产生影响
– 但在镇痛和滴定过程中应监测这些功能
• 癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002
阿片类药物副反应的预防和处理
• 呼吸抑制
• 1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002
• 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008
阿片类药物副反应的预防和处理
• 镇静、嗜睡 一般性嗜睡，呼之能应，无需处理 若嗜睡较频繁则应减少药物剂量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
– 如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理2 • 1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 • 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008.
阿片药物副反应的预防和处理（2） 阿片类药物副反应的预防和处理
• 恶心、呕吐、头晕 – 发生率30%1 – 一般发生于用药早期，症状大多在4~7天缓解1 – 患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、 放疗、或高钙血症2 – 预防措施2 • 初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用胃 复安、吗丁啉、非那根等止吐药
阿片药物副反应的预防和处理（1） 阿片类药物副反应的预防和处理
• 便秘 – 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率70％1 – 预防措施2
阿片类药物不良反应的处理
呼吸抑制的处理
建立通畅呼吸道，辅助或控制通气； 阿片拮抗剂：
纳洛酮 0.4mg 加入 10ml NS中，缓慢iv，必要时每 2 分钟 增加 0.1mg 。严重呼吸抑制时每 2 ~3 分钟重复给药，或 将纳洛酮 2mg 加入 500ml NS或 5 ％GS中 ( 0.004mg ／ ml ) ivdrip。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢 复自主呼吸。
便秘 脑转移
放疗、化疗
高钙血症
对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，
强烈推荐预防性使用止吐药物
恶 心 的 治 疗 （1）
评估恶心的其他原因（例如，便秘、CNS病变、 化疗、放疗、高钙血症等） 考虑使用：
氯丙嗪，10 mg，po，q6h按需给药； 硫乙哌丙嗪，10 mg，po，q6h每6小时按需给药； 氟哌啶醇，0.5~1.0 mg，po，q6h-q8h； 甲氧氯普胺，10~20 mg，po，q6h按需给药
应注意阿片类控释片可在体内持续释放 口服用药中毒者必要时洗胃
过 度 镇 静（1）
初次使用阿片类药物发生过度镇静，并持续1周
评估导致过度镇静的其他原因（例如，CNS病 变、其他药物作用、高钙血症、脱水、败血症、 缺氧等）
考虑在合适范围内减低阿片药物剂量 考虑更换阿片类药物
考虑使用非阿片类药物以减少阿片药物剂量
恶 心 的 治 疗 （3）
如果恶心持续1周以上
重新评估恶心的原因和严重程度
考虑阿片类药物更替 重新评估恶心的原因和严重程度
考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术，尽可能减 少阿片类药物剂量
如果采取上述措施后，恶心仍然存在
阿片类药物过量及便秘处理
• 抑郁
• • • • • •
80 75 70% 50 30% 40 -
90% 90% 60% 60%
5
癌症患者便秘的原因
• • • • • 肿瘤本身因素（直接、间接） 年老体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少 恶心呕吐发生机会多 化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、 阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类） • 止吐药，5-HT3类 • 阿片类止痛药 • 基础病：糖尿病，甲低等
10
阿片类药物仅是引起便秘原因之一
• 临终关怀医院的研究显示：
– 经统计学处理：由于服用口服强阿片类药物
引起便秘的因素仅占 1/4
提示我们：对于接受口服强阿片类药物 治疗的癌症患者，出现便秘，其原因有 很多种，阿片类药物仅是原因之一
Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9
Douglas Weschules, PharmD American Academy of Pain Medicine 1526-2375/06
结论：
• 奥施康定和芬太尼透皮贴剂，在引起便秘 发生率，两者无统计学差异
• 镇痛药物的选择必须结合患者病情、一般 情况、经济条件等多种因素综合考虑
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研究二
便秘防治策略
积极预防 • 药物治疗
– – – – – – Coloxyl with Senna 车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊 多摄入纤维饮疗
再评估和随访
• 分析原因及程度
– 明确有无梗阻
• 再评估原因及程度
– – – – – – – – 明确有无梗阻 比沙可啶10-15mg Qn-Tid 聚乙二醇 1匙 Bid 乳果糖 30-60ml Bid-Qid 山梨醇 30ml Q2hX3→Prn 氢氧化镁 30-60ml Qd-Bid 甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub Qod-Qd 胃复安 10-20mg po Qid
阿片类药物所致便秘的机制及防治
阿片类药物所致便秘的机制及防治疼痛是与癌症相关的最常见症状之一。
国际疼痛研究协会将疼痛定义为与实际或潜在组织损伤相关或与此类损伤相关的不愉快感觉和情绪体验。
癌症疼痛或癌症相关疼痛可将癌症患者发生的疼痛与无恶性肿瘤患者发生的疼痛区分开来。
阿片类药物是临床常用镇痛药，其易于滴定、疗效确切、安全性高，是癌症疼痛的主要治疗药物。
59%接受癌症治疗的患者、64%晚期疾病患者和 33% 治愈性治疗后患者报告了疼痛。
此外，这是患者最恐惧的症状之一，且癌症患者根治后疼痛发生率约为39.3%，抗癌治疗期间疼痛发生率约为55.0%，晚期疼痛发生率约为 66.4%，随着全球癌症患者数量逐年增多及慢性非癌性疼痛患者阿片类药物使用率增加。
长期服用阿片类药物会导致多种不良反应，比如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸困难等的，其中胃肠道不良反应统称为阿片类药物引起的肠功能障碍（opioid induced bowel dysfunction，OIBD）。
OIBD 主要包括便秘、排便不尽感、腹胀和胃内容物反流增加等，以阿片类药物所致便秘（opioid induced constipation，OIC）最为常见，且在所有不良反应中属于不会随使用时间而逐渐耐受，所以，在长期使用阿片类药物的患者来说，便秘的预防和治疗显得尤其重要。
一、阿片类药物引起便秘的机制1.阿片类药物通过降低胃肠道兴奋性抑制胃肠道功能阿片受体及其配体对胃肠道的功能有重要的影响，阿片受体是一种 G 蛋白偶联受体，主要分为μ、δ、κ三种亚型。
这三种受体广泛分布于整个胃肠道中，动物研究数据表明μ、κ受体主要分布在胃部和近端结肠，其中μ受体被认为是影响胃肠道功能最重要的受体，免疫组织化学检验数据表明μ受体位于黏膜下和肌间神经元的细胞膜上，阿片类药物主要作用于μ受体。
一般情况下，外源性或内源性阿片类物质激动剂与阿片受体的结合激活了一条特定的GPCR信号转导通路，当阿片受体激动剂与μ、δ受体结合时，阿片受体发生构象改变，激活 Gi/Go 亚基，突触前神经末梢上的钙离子通道将会被关闭，从而减少环磷酸腺苷和神经递质的释放。
阿片类药物引起便秘的治疗和预防
阿 片类 药 物 的患者 都 有便 秘 。处 理 这 个 副作
用 的最 好 方式 是尽 早 预 防 。
第３阶段 的有 ２名 患者 ， 其余 的患者 均 达 到第
２阶段 。实 习学 生也 在 这 些 护 理 实践 中得 到
预 防措 施 通 常 预 防或 减轻 便 秘 是要 求
病 人增 加 液体 摄 入 、增 加活 动 量 或食 用含 纤
维 素 的饮 食 ， 立 和保持 规 律 的排 便 习惯 ， 建 配
了诸 多 体会 。例 如 ：① 对痴 呆 老人 不能 用禁 止 、命 令语 言 ；②要 跟 着他 们 的思维 与 其对
话 ；③ 在 常人 认 为是 常识 的 活动 ，对 某 些 痴 呆老 人 可 能有 很 积极 的意 义 ；④ 对痴 呆 老人 的护理 应 由专 人 持 续 地进 行 ，以巩 固其 记 忆 再 生 的效 果 ；⑤ 表 情 呆滞 、 反应迟 钝 是 老 人 人 院 时 间过 长 、慢 性 刺激 不 足 引起 的 ，经 常
没有 对 照研 究 ，书本 上介 绍 的方 法 大 多都 是 基 于临 床 经验 。一 种 常用 的方法 是 用含 有 番
泻 叶 和磺琥 辛 酯钠 的药物 ，这 两种 药 剂联 合 口服 ， 解 除肠 蠕 动缓 慢 、粪 便 干燥 、硬 结 ， 可 大 多 数 病 人 在 给 药 后 ８ １ ～ ０ｈ引 起 肠 蠕 动 、
护生 ２ｗ 的护 理 ，能 达 到上 述 物 止痛 最 常 见 的副 作
用 是 便秘 。便后 仍有 没 排净 的感 觉 ，也 是 便 秘 的常 见症 状 。阿 片类 药 物与 肠 道 阿 片受 体 结 合 ，使肠 蠕 动缓 慢 ，延迟 了粪 便 的排 泄 时 间 ，结 果水 和 钠通 过肠 粘 膜再 吸收 ，使 粪 便
阿片类药物不良反应的对策及处理
抗呕吐药的分类
吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)
丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶
苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5（-DHoTl3受as体et拮ro抗n药）：恩丹西酮、格拉斯琼、扎司琼、多拉斯琼 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)
2、>1/4的时间有粪便呈团块或硬结。
3、>1/4的时间有排便不尽感。
4、>1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗阻。
5、>1/4的时间有排便需要用手法协助。
6、>1/4的时间有每周排便<3次。
第十七页，共56页。
肿瘤本身因素（直接、间接） 年大体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少
4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 1996
第二十页，共56页。
对症处理1：便秘
预防：多食含纤维素和润肠的食物。用药同时给予缓泻药：大黄，番
泻叶3-6g/次。三天内未排便就必须给予积极治疗。 治疗：胃肠动力剂：西沙比利5-10mg tid，润滑性通便剂：液体石蜡
压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药
第二十四页，共56页。
刺 激 性 泻 剂-2
可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用
不良反应是腹绞痛
与剂量有关
可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不 适
腹绞痛可因使用止痛剂而减轻
第二十五页，共56页。
外周阿片受体拮抗剂
阿片类药物导致便秘的机制及治疗
阿片类药物导致便秘的机制及治疗董凤良;杜方民;董小芳【摘要】阿片类药物是中重度疼痛常用的止痛药物,通过与阿片受体的结合起到止痛的作用,但同时抑制了胃肠道的蠕动和分泌,容易导致便秘、恶心、呕吐等胃肠道不良反应,引起疼痛患者的不适.便秘是阿片类药物最主要的不良反应,而传统的通便药物的治疗效果不佳,目前国外致力于研究治疗阿片类药物导致便秘的新药,这些新药通过阻滞外周阿片受体起到治疗的作用,同时不影响中枢止痛作用.该文就阿片类药物导致便秘的发病机制及目前治疗情况予以综述.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2014(020)002【总页数】4页(P288-291)【关键词】阿片类药物;便秘;阿片受体拮抗剂【作者】董凤良;杜方民;董小芳【作者单位】东阳市人民医院消化科,浙江,东阳,322100;东阳市人民医院消化科,浙江,东阳,322100;东阳市人民医院消化科,浙江,东阳,322100【正文语种】中文【中图分类】R574.4阿片类药物是治疗中重度疼痛的重要药物，15个欧洲国家及以色列的调查显示，中重度慢性疼痛严重影响19%的成年人生活质量[1]。
在美国，超过50%的终末期癌症患者使用阿片类药物止痛治疗[2]。
在欧美国家，阿片类药物的广泛使用使患者的疼痛得到了有效控制，但随之而来的阿片类药物相关的胃肠道反应也开始受到重视。
90%的患者使用阿片类药物止痛曾有不良反应发生[3]。
阿片类药物引起的便秘(opioid induced constipation，OIC)是最受关注的阿片类药物引起的胃肠道不良反应(opioid-induced bowel dysfunction，OBD)。
阿片类药物通过与阿片受体的结合产生镇痛、镇静、欣快等作用，机体内主要由κ、μ、δ三类阿片受体介导阿片类药物的药理作用。
阿片受体在全身都有分布，包括中枢神经系统、外周神经系统及非神经组织[4]。
在中枢神经系统，其主要分布于纹状体、杏仁核、下丘脑、中脑导水管周围灰质、低位脑干、脊髓胶质区等部位。