常见继发性高血压的诊断思路
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• 肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等 表现。使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在 肾动脉狭窄。
• 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。
肾血管性高血压的诊断思路
• 如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学 检查, 多数可以获得确诊
• 泌尿道阻塞所致肾脏 病变
肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超： • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 • 肾活检
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
原发性醛固酮增多症相关检查
➢ 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
➢ 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
肾血管性高血压的诊断思路
睡眠呼吸暂停综合征
• 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
• OSAS患者约半数伴有高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 • 确定诊断需做睡眠呼吸监测
• 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
• 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
肾血管性高血压的诊断思路
• 分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉 狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或 以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平
• 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
–阵发性肌无力和麻痹 –阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 • 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
原发性醛固酮增多症
• 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
• 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
继发性高血压的特征
病因
百度文库 肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
• 心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
➢ 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
➢ 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生
➢ 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
常见继发性高血压的诊断思路
概述
• 继发性高血压(secondary hypertension)又称症
状性高血压或明确原因的高血压 • 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随
着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 • 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦 随之恢复正常。
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
原醛流行病学
低血钾的发生率
•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 •新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
原发性醛固酮增多症
性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别 极其重要
缺血性肾病的临床诊断线索
肾血管性高血压的诊断思路
• 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性, 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高, 达10μg/ (L·h) 者高度提示肾动脉狭窄
• 卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高, 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
肾血管性高血压的诊断思路
• 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
• 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
肾血管性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
• 肾实质性和肾血管性高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 原发性醛固酮增多症 • 库欣综合征 • 嗜铬细胞瘤
肾实质性高血压病因
• 急性和慢性肾小球肾 炎
• 慢性肾盂肾炎
• 多囊肾、马蹄肾、肾 发育不良
• 肾结核、肾结石、肾 肿瘤
• 结缔组织疾病所致肾 脏病变
• 糖尿病肾病 • 肾淀粉样变 • 放射性肾炎 • 创伤性肾损害
肾血管性高血压
• 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分 支狭窄引起血流动力学严重障碍
• 动脉粥样硬化 • 大动脉炎 • 纤维肌性发育不良
肾血管性高血压的临床特征
缺血性肾病
• 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血 性肾病
• 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 • 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发
• 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。
肾血管性高血压的诊断思路
• 如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学 检查, 多数可以获得确诊
• 泌尿道阻塞所致肾脏 病变
肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超： • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 • 肾活检
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
原发性醛固酮增多症相关检查
➢ 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
➢ 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
肾血管性高血压的诊断思路
睡眠呼吸暂停综合征
• 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
• OSAS患者约半数伴有高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 • 确定诊断需做睡眠呼吸监测
• 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
• 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
肾血管性高血压的诊断思路
• 分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉 狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或 以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平
• 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
–阵发性肌无力和麻痹 –阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 • 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
原发性醛固酮增多症
• 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
• 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
继发性高血压的特征
病因
百度文库 肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
• 心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
➢ 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
➢ 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生
➢ 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
常见继发性高血压的诊断思路
概述
• 继发性高血压(secondary hypertension)又称症
状性高血压或明确原因的高血压 • 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随
着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 • 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦 随之恢复正常。
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
原醛流行病学
低血钾的发生率
•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 •新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
原发性醛固酮增多症
性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别 极其重要
缺血性肾病的临床诊断线索
肾血管性高血压的诊断思路
• 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性, 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高, 达10μg/ (L·h) 者高度提示肾动脉狭窄
• 卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高, 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
肾血管性高血压的诊断思路
• 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
• 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
肾血管性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
• 肾实质性和肾血管性高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 原发性醛固酮增多症 • 库欣综合征 • 嗜铬细胞瘤
肾实质性高血压病因
• 急性和慢性肾小球肾 炎
• 慢性肾盂肾炎
• 多囊肾、马蹄肾、肾 发育不良
• 肾结核、肾结石、肾 肿瘤
• 结缔组织疾病所致肾 脏病变
• 糖尿病肾病 • 肾淀粉样变 • 放射性肾炎 • 创伤性肾损害
肾血管性高血压
• 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分 支狭窄引起血流动力学严重障碍
• 动脉粥样硬化 • 大动脉炎 • 纤维肌性发育不良
肾血管性高血压的临床特征
缺血性肾病
• 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血 性肾病
• 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 • 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发