妇科卵巢囊肿病历

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

妇产科入院记录（第 1 次）

姓名XXX性别女年龄29岁籍贯XXX

职业无婚配已婚民族汉入院时间2008-3-31

现在住址XXX 病史采集时间2008-3-31

联系人姓名XX 与病人关系夫妻病史叙述者患者

联系人住址XX 电话XX 可靠程度可靠

过敏史无

主诉发现卵巢囊肿4年余。

现病史患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查B超无增大趋势，未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。

既往史平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。预防接种随当地进行。

个人史生于原籍，初中文化。无烟酒等不良嗜好，无长期外地居住史，无冶游史。

婚姻史24岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。

月经及生育史初潮16岁，周期5-6/30-35天，量中等，孕4产2，末次流产2005-2。

家族史父母体健。兄妹5人，1姐1弟2妹均体健，否认家族中遗传病史。

体格检查

体温：36.7℃脉搏96次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双耳听力粗

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

测无异常,眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛，唇无发绀，咽后壁无红肿、出血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强、减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动，心界无扩大，心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲，各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查

外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。

阴道：通畅，容两指松。

宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。

子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。

附件：左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。

实验室及诊断仪器检查

B超：左侧侧附件囊肿

初步诊断：卵巢囊肿

XX医师:

XX医师:

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姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

2008-3-314：00PM 首次病程记录

患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查B超无增大趋势，未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。发病来无腹痛、发热，无明显体重下降，无尿频尿急。查体：体温：36.7℃脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛；子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛；附件：左侧附件可触及约6c m ×5c m×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。初步诊断：卵巢囊肿。

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

诊断依据：根据患者病史、体征及辅助检查。鉴别诊断及依据：1、盆腔炎性包块，应有发热等病史故可排除。诊疗计划：1、完善各项检查2、择期手术3、请示上级医师指导治疗。

主治医师：

2008-3-314：00PM 医患沟通+病情告知

患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断：卵巢囊肿。入院后完善相关检查，并将病情告知患者及家属，拟近期手术，患者要求腹腔镜术，将术中术后可能出现“麻醉意外、周围脏器损伤”等风险意外及并发症告知患者及家属，患方表示理解，签字为证。

2008-4-111AM 术前小结

患者XX，女，29岁，以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断：卵巢囊肿。入院后完善相关检查。因“卵巢囊肿”有腹腔镜手术指征，做胸透、心电图、术前体检、凝血六项回示无异常。血常规回示：WBC11.1×109/L,RBC4.31×1012/L，HGB134g/l PLT330×109/L根据检查结果回示情况，无手术禁忌征。将病情告知患方，患方要求行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。将术中术后可能发生的危险及意外告知患方，患方表示理解，要求手术并签字。

2008-4-26PM 术后记录

患者XX，女，29岁，因“卵巢囊肿”于今日下午9：20AM-10：10AM在全麻下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术中子宫正常大，左卵巢及右附件无异常，左侧输卵管系膜囊