急性心梗诊疗规范

急性心肌梗死

急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧形成造成管腔的急性闭塞，血流被阻断，而侧支循环未充分建立，在此基础上，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样斑块破溃，管腔内血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，心肌缺血时间过长发生坏死。在一些诱因的作用下更易发生，如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，使得左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。病理改变为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成，血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。

【临床表现】

1．先兆

半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。

2．症状

(1)疼痛。最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，超过20分钟至数小时，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人早期就迅速出现心源性休克或急性肺水肿。

(2)全身症状。发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。

(3)胃肠道症状。恶心，呕吐和上腹胀痛，重者有呃逆。

(4)心律失常。多发生在起病1～2周内，以24小时内最常见。室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时，易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞。

(5)低血压和休克。休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性。

(6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭。

3．体征

(1)心脏体征。心界扩大、心尖部第一心音减弱、可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，可有各种心律失常。

(2)血压降低。主要是容量不足和左心功能不全。

【诊断要点】

1．心电图，特征性改变有Q波心梗的心电图特点：

(1)坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。

(2)损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。

(3)缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。

(4)背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。

以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方法是：II、III、aVF为下壁导联；I、aVL为高侧壁; V1-V3为前间壁；V1-V5为广泛前壁；V7-V9为正后壁；V3R-V5R为右心室。

2．心肌酶谱，cTnI或cTnT、CK、CK-MB、GOT，LDH升高。cTnI或cTnT 起病3～4小时后升高，24～48小时内恢复正常；CK-MB在4小时内增高，3～4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中cTnI或cTnT 的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

3．血象，白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快。

4. 超声心动图，可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。

【治疗与预防】

1．监护和一般治疗

(1)休息卧床休息1周，床边轻度活动，保持环境安静。流质饮食。(2)吸氧(2L／min×6小时)鼻管面罩吸氧。 (3)观察生命体征，持续心电监测，对心电图，血压，心率，心律和呼吸监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。(4)维持静脉通道。

2．解除疼痛常用药物：

（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）轻者可用可待因或罂粟碱。（3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含服或静脉滴注，注意心率加快和低血压。

3．心肌血流重建

一旦确诊为心肌梗死，只要发病在15分钟～12小时内，均应首选并尽快开始实施再灌注治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术（PCI）。给予口服阿司匹林300mg/顿服，氯匹格雷300mg/顿服，并给予低分子肝素6000单位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治疗的准备工作。

(1) 溶解血栓疗法常用尿激酶150万U 30分钟内滴完，还可用链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。

溶栓治疗的指征有：①AMI患者来院距发病≤6小时，最佳≤2小时)；②不能进行冠状动脉介入手术；

溶栓再通指征：①心电图太高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；

③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），间接判断血栓溶解，或根据冠状动脉造影直接判断。

(2) 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI）对于基层医院应尽快将病人送往大的有条件的中心医院进行急诊PCI，其血管开通和血运重建、疗效远高于药物溶栓。

急诊PCI治疗的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心力衰竭(killip≥Ⅲ级)；溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风险)；来院较晚者(发病>3小时)；疑诊为非ST段抬高的心肌梗死者。

4．常规药物治疗：

包括：硝酸酯类药物持续静脉滴注，适用于AMI并发心衰、高血压和持续缺血者；阿司匹林、β受体阻滞剂无禁忌时常规使用；ACEI适合于前壁AMI伴肺淤血、LVEF<40％的患者；ARB则适于不能耐受ACEI、并发有心力衰竭和LVEF3次)；抗焦虑剂和通便剂应为AMI患者的常规用药。

5．消除心律失常

（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因50mg-100mg静脉注射，而后1-3mg/min静脉滴注，也可以使用胺碘酮静脉滴注和口服。

（2）心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。

（3）缓慢的窦性心律可用阿托品静注。

（4）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。

（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

（6）控制休克

1)补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌；

2)应用升压药以多巴胺为主3-5μg/（㎏·min）；

3)应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等，仅在合并左心功能不全时使用，不能造成血压进一步降低。

4)其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。

6．治疗心力衰竭急性肺水肿治疗措施有：吸氧、吗啡、速尿、硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂和血管扩张剂。

7．其他治疗