结直肠癌病理诊断规范
合集下载
中国结直肠癌诊疗规范2023(完整版)
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。
近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。
中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。
2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。
2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。
筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。
我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。
目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。
大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。
国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。
结直肠癌的组织病理学评估-标本取材
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
标本取材
• （一）标本固定标准 • （1）固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛水溶液，避免使用
含有重金属的固定液。
• （2）固定液量：必须大于或等于所固定标本体积的5倍。 • （3）固定温度：正常室温。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
标本取材
研究使用。
谢谢聆听
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
标本取材
• （三）取材后标本处理原则和保留时限 • （2）剩余标本处理的时限：建议在病理学诊断报告签发2周后
，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复 审等情形后，由医疗中心按相关规定处理。
• （3）有条件的医疗中心最好低温保存新鲜组织，以备进一步
标本取材
• （二）标本取材要求 • 3.手术标本 • （1）大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征
，肿瘤与两侧切缘及放射状（环周）切缘的距离。推荐采 用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状（环周）切缘，以 准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋 巴引流方向分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体 后病理科医师无法区分淋巴结分组）。
结直肠癌的组织病理学评估 ——标本取材
中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
概述
• 活检病理学报告是结直肠癌的治疗依据。活检诊断为浸润性癌的
病例进行规范性结直肠癌治疗。
• 活检病理学检查应尽量明确有无黏膜下层浸润，对高级别上皮内
瘤变或黏膜内癌的病例，建议综合其他临床信息包括内镜或影像 学检查评估的肿瘤大小、浸润深度、是否可疑淋巴结转移等，经 多学科讨论确定治疗方案。
2020年结直肠癌病理指南解读
• 浆膜表面（腹膜）不构成外科切缘。
环切缘的取材
楔形取材方式
4. 肿瘤退缩分级（TRG）
目的：量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后
肿瘤退缩评级
注释
0 （完全退缩） 1 （接近完全退缩）
镜下无可见的肿瘤细胞* 镜下仅见单个或小灶肿瘤细胞*
2 （部分退缩）
有明显退缩但残余肿瘤多于单个或小灶肿瘤细胞*
3. 环切缘（CRM）的评价
1.除了近端和远端切缘外，对于任何无腹膜覆盖或仅有不完整腹膜覆盖的 肠段，都要进行环周（放射状）切缘评估。 2.环周（放射状切缘）代表的肿瘤最深浸润区域相对应的最近的外周软组 织切缘，由外科手术时对腹膜后或腹膜下组织的钝性或锐性分离产生。 3.多因素分析提示环周（放射状）切缘累及是直肠癌局部复发的最重要预 测因子。环周（放射状切缘）阳性使直肠癌复发风险增加3.5倍，疾病相 关死亡率增加一倍。 4.病理报告应该注明肿瘤与环周（放射状切缘）之间的距离。
完全分离直肠系膜和筋膜可减少盆前复发的几率，不完全分 离可能会增加局部复发率。
直肠系膜 (没有明显的缺损)
直肠系膜内 (有缺损但未到达肌层)
完整性评价
直肠系膜
缺失
完整
完整系膜组织，光滑
深度不大于5 mm
肌层 (缺损到达肌层)
锥形
环切缘
无
光滑、规则
较完整 不完整
中等块系膜组织，不规则 小块系膜组织
深度大于5 mm，但未 到 达固有肌层
Ver. 1 2021
热烈欢迎各位领导、 2020年结直同肠仁癌病理指南解读 莅临襄阳市中心医院
提纲
1. 一般原则 2. TME手术标本系膜完整性评估 3. 环切缘（CRM）的评价 4. 肿瘤退缩分级（TRG） 5. TEM标本的病理评估 6. 恶性息肉（pT1）的病理评估 7. 肿瘤出芽 8. MSI/MMR的检测 9. 结直肠癌的分子标志物检测
环切缘的取材
楔形取材方式
4. 肿瘤退缩分级（TRG）
目的：量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后
肿瘤退缩评级
注释
0 （完全退缩） 1 （接近完全退缩）
镜下无可见的肿瘤细胞* 镜下仅见单个或小灶肿瘤细胞*
2 （部分退缩）
有明显退缩但残余肿瘤多于单个或小灶肿瘤细胞*
3. 环切缘（CRM）的评价
1.除了近端和远端切缘外，对于任何无腹膜覆盖或仅有不完整腹膜覆盖的 肠段，都要进行环周（放射状）切缘评估。 2.环周（放射状切缘）代表的肿瘤最深浸润区域相对应的最近的外周软组 织切缘，由外科手术时对腹膜后或腹膜下组织的钝性或锐性分离产生。 3.多因素分析提示环周（放射状）切缘累及是直肠癌局部复发的最重要预 测因子。环周（放射状切缘）阳性使直肠癌复发风险增加3.5倍，疾病相 关死亡率增加一倍。 4.病理报告应该注明肿瘤与环周（放射状切缘）之间的距离。
完全分离直肠系膜和筋膜可减少盆前复发的几率，不完全分 离可能会增加局部复发率。
直肠系膜 (没有明显的缺损)
直肠系膜内 (有缺损但未到达肌层)
完整性评价
直肠系膜
缺失
完整
完整系膜组织，光滑
深度不大于5 mm
肌层 (缺损到达肌层)
锥形
环切缘
无
光滑、规则
较完整 不完整
中等块系膜组织，不规则 小块系膜组织
深度大于5 mm，但未 到 达固有肌层
Ver. 1 2021
热烈欢迎各位领导、 2020年结直同肠仁癌病理指南解读 莅临襄阳市中心医院
提纲
1. 一般原则 2. TME手术标本系膜完整性评估 3. 环切缘（CRM）的评价 4. 肿瘤退缩分级（TRG） 5. TEM标本的病理评估 6. 恶性息肉（pT1）的病理评估 7. 肿瘤出芽 8. MSI/MMR的检测 9. 结直肠癌的分子标志物检测
结直肠癌影像与病理规范
G3
高分化腺癌，恶性程度低，预后较好。
低分化腺癌和未分化癌，恶性程度高， 预后差。
G2
中分化腺癌，恶性程度中等，预后一 般。
结直肠癌的病理分期
T1
癌组织浸润黏膜下层。
T3
癌组织浸润浆膜下层或侵犯无 腹膜覆盖的结直肠旁组织。
Tis
原位癌，癌细胞局限于黏膜层。
T2
癌组织浸润肌层。
T4
癌组织穿透腹膜脏层或侵犯其 他器官或组织。
结直肠癌的病理类型
腺癌
结直肠癌中最常见的病理类型， 占80%~90%。组织学上可分为 管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺
癌等。
鳞状细胞癌
较少见，仅占结直肠癌的1%~5%。 组织学上可分为高分化鳞状细胞癌、 中分化鳞状细胞癌和低分化鳞状细 胞癌。
未分化癌
非常少见，恶性程度高，预后差。
结直肠癌的病理分级
G1
结直肠癌的预后评估
预后评估
预后评估是根据患者的具体情况和肿瘤分期等因素，预测患者的生存时间和复发风险。预后评估有助于制定治疗方案 和监测病情进展。
生存时间预测
根据患者的病理学特征和临床数据，可以使用统计学模型来预测患者的生存时间，帮助医生和患者制定治疗计划和预 期治疗效果。
复发风险评估
结直肠癌患者在治疗后存在一定的复发风险，通过评估肿瘤分期、组织学类型、淋巴结转移情况等因素， 可以预测患者的复发风险，以便及时采取相应的监测和治疗措施。
结直肠癌的诊断和治疗需要多 学科的合作，包括影像科、病 理科、外科、内科等。临床实 践指南的完善促进了跨学科的 合作和交流，有助于提高结直 肠癌的整体治疗效果。
THANK YOU
腹部超声
利用超声波对腹部进行扫 描，可以观察结直肠肿瘤 的大小、形态和浸润深度。
结直肠癌诊治规范
结直肠癌规范化诊治指南( 试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME ：( total mesorectal excision)全直肠系膜切除术CEA：( cancinoembryonic antigen)癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/ 或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
中国结直肠癌诊疗规范
提供更多的治疗选择。
未来研究方向
早期诊断
加强结直肠癌早期诊断技术研究，提高早期发现 率和治愈率。
综合治疗
研究综合治疗方案，包括手术、药物治疗、放疗 、免疫治疗等，提高治疗效果和患者生存质量。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，评估新药、新 技术的疗效和安全性，为临床提供更多依据。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
影像学检查
如CT、MRI等，有助于了解肿 瘤的浸润深度和转移情况。
血液检查
如肿瘤标志物、血常规等，有 助于了解患者的病情和预后。
诊断流程
01
02
03
初步筛查
根据患者临床表现和相关 检查，初步怀疑结直肠癌 可能。
进一步检查
进行病理学检查、影像学 检查和血液检查，以明确 诊断。
制定治疗方案
根据患者病情和检查结果 ，制定合适的治疗方案。
中国结直肠癌诊疗规范
汇报人：
2023-12-12
目录 CONTENTS
• 概述 • 临床表现及诊断 • 病理学特征 • 结直肠癌的分期与治疗原则 • 结直肠癌的预防与控制 • 展望未来
01
概述
结直肠癌的定义
结直肠癌（Colorectal cancer ，CRC）是发生在结直肠黏膜上 皮的恶性肿瘤，多见于中老年人
化疗
对于Ⅲ期和Ⅳ期病人，术后需要进行全身化疗以杀灭可能存在的微小转移灶，提 高治愈率。对于不能耐受手术的病人，也可以考虑进行姑息性化疗以减轻症状。
05
结直肠癌的预防与控制
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，增加蔬菜、水果、 全谷类和纤维的摄入，减少红肉和加 工肉类的摄入。
未来研究方向
早期诊断
加强结直肠癌早期诊断技术研究，提高早期发现 率和治愈率。
综合治疗
研究综合治疗方案，包括手术、药物治疗、放疗 、免疫治疗等，提高治疗效果和患者生存质量。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，评估新药、新 技术的疗效和安全性，为临床提供更多依据。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
影像学检查
如CT、MRI等，有助于了解肿 瘤的浸润深度和转移情况。
血液检查
如肿瘤标志物、血常规等，有 助于了解患者的病情和预后。
诊断流程
01
02
03
初步筛查
根据患者临床表现和相关 检查，初步怀疑结直肠癌 可能。
进一步检查
进行病理学检查、影像学 检查和血液检查，以明确 诊断。
制定治疗方案
根据患者病情和检查结果 ，制定合适的治疗方案。
中国结直肠癌诊疗规范
汇报人：
2023-12-12
目录 CONTENTS
• 概述 • 临床表现及诊断 • 病理学特征 • 结直肠癌的分期与治疗原则 • 结直肠癌的预防与控制 • 展望未来
01
概述
结直肠癌的定义
结直肠癌（Colorectal cancer ，CRC）是发生在结直肠黏膜上 皮的恶性肿瘤，多见于中老年人
化疗
对于Ⅲ期和Ⅳ期病人，术后需要进行全身化疗以杀灭可能存在的微小转移灶，提 高治愈率。对于不能耐受手术的病人，也可以考虑进行姑息性化疗以减轻症状。
05
结直肠癌的预防与控制
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，增加蔬菜、水果、 全谷类和纤维的摄入，减少红肉和加 工肉类的摄入。
《结直肠癌诊疗规范》-病理评估ppt课件
（三）取材后标本处理原则和保留时限
结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 组织学类型。 4. 分级与组织学类型的关系。 ２．进展期结直肠癌的大体类型。 1 ．早期结直肠癌。 （ 1）腺癌： （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者， 癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结 均属本型。 ①乳头状腺癌；②管状腺癌； 直肠癌（ pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏 ③黏液腺癌； ④印戒细胞癌； （ 2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内 者均属此型。 瘤变”。 （2）未分化癌； （3）腺鳞癌；
《结直肠癌诊 疗规范》-病理 评估
1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马 林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10 倍。 （一）标本固定标准。 3．固定温度：正常室温。 4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本： ≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求
规2块）。
（二）取材要求 结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 手术标本。
（2）淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分 组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接 （3 ）推荐取材组织块体积： 到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按 照以下原则检出标本中的淋巴结： 不大于2×1.5×0.3cm。 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴 结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所 有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结 可部分切取送检。
结直肠癌诊疗中的病理评估
（一）标本固定标Biblioteka 结直肠癌诊疗中的病理评估1 ．活检标本。 3. 手术标本。 2. 内镜下切除的腺瘤标本。 （1）肠壁及肿瘤。 ）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须 （1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。 全部取材。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜， ①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织 （③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 ②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的 齿状线、肛缘取材（常规各 1块）及阑尾（常规3块： 因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括 充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色 （2 ）每个蜡块内包括不超过 5粒活检标本。 部分切取。 环形 2 块 + 盲端 1 块）；如肿瘤累及上述部位，应当切 （3）垂直于肠壁，每间隔 0.3cm平行切开标本 系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评 等区域分别取材（常规 4块），肿瘤浸润最深处至少 1 取充分显示病变程度的组织块。 价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。 （3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失 分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全 块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深 部取材。记录组织块对应的方位。 层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常
结直肠癌规范病理
的残余淋巴结组织证据，认为是瘤周
肿瘤沉积或卫星灶，不计入淋巴结转 移。这些结节不影响肿瘤pT分期，但 在N分类里计入 N1c 。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲 瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常 规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部 位，应切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系 膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查， 包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯， 这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
⑸检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N 分期)
⑹近端切缘、远端切缘的状况
⑺建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距 切缘很近，应在显微镜下测量并报告肿瘤 与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切 缘阳性）
⑻脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下 血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴 管)
⑼神经侵犯
手术标本
(1)肠壁及肿瘤
①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤 组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质 地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润 最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断 肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近 粘膜关系的组织（常规2块）。
②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医 师标记的部分切取。
临床医师应了解受活检取材深度限制，
活检病理不能完全确定浸润深度，故 癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高 级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。
2. 内镜下切除的腺瘤标本 患者基本信息及送检信息
肿瘤的大小
上皮内瘤变(异型增生)的分级
如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、 分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情 况。
肿瘤沉积或卫星灶，不计入淋巴结转 移。这些结节不影响肿瘤pT分期，但 在N分类里计入 N1c 。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲 瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常 规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部 位，应切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系 膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查， 包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯， 这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
⑸检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N 分期)
⑹近端切缘、远端切缘的状况
⑺建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距 切缘很近，应在显微镜下测量并报告肿瘤 与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切 缘阳性）
⑻脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下 血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴 管)
⑼神经侵犯
手术标本
(1)肠壁及肿瘤
①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤 组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质 地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润 最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断 肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近 粘膜关系的组织（常规2块）。
②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医 师标记的部分切取。
临床医师应了解受活检取材深度限制，
活检病理不能完全确定浸润深度，故 癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高 级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。
2. 内镜下切除的腺瘤标本 患者基本信息及送检信息
肿瘤的大小
上皮内瘤变(异型增生)的分级
如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、 分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情 况。
结直肠癌规范病理
因人而异
直肠
上三分之一前面及侧面被覆腹膜; 12 cm 长 中三分之一仅前面被覆腹膜; 下 三分之一无腹膜被覆
A
B
C
. A. 完全被覆腹膜的结肠系膜切缘 (虚线部分).
B. 部分被覆腹膜的结肠 的环周切缘 (虚线部分). C. 无腹膜被覆的直肠的环周切缘 (虚线部分)
T4 (左侧) 肿瘤侵及浆膜层. 右侧示意图显示 T3 ，镜下观 察表明环周切缘阳性（无浆膜被覆，此处是外膜 ，在 AJCC分期里计为 R2), 提示术后肿瘤残余.
２．进展期结直肠癌的大体类型 ⑴隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者， 均属本型。 ⑵溃疡型 肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 者均属此型。 ⑶浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局 部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
组织学类型 ⑴腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③ 粘液腺癌；④印戒细胞癌； ⑵未分化癌； ⑶腺鳞癌； ⑷鳞状细胞癌； ⑸小细胞癌； ⑹类癌。
2．剩余标本处理的时限：建议在病理诊断 报告签发1个月后，未接到临床反馈信息， 未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等 情形后，可由医院自行处理。
病理类型 1．早期结直肠癌
癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直 肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏 膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上 皮内瘤变”。
微小转移或有孤立肿瘤细胞的淋巴结数目应 详细记录。
接受新辅助放化疗的肿瘤标本，应 仔细检查病变残留情况.
描述 没有可见的肿瘤细胞 单个或小团细胞 残余癌组织多于纤维组织 很小或没有肿瘤细胞被杀死; 显著的 残留癌组织 肿瘤反应分级 0 (完全反应) 1（ 中级反应) 2 (微小反应) 3 (反应差)解剖体征和术中所 见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流 区域的定位；在未接到手术医师分组送检 医嘱或标记的情况下，病理医师按以下原 则检出标本中的淋巴结：
结直肠癌病理诊断规范
25
2、切缘：取远侧、近
侧手术切缘。推荐取放
射状/环周切缘，对于
可疑浆膜或放射状/环
周切缘阳性的病例，需
用不同颜料标记，分别
取材。
整理课件
26
3、切除标本若包含回盲部 或肛管、肛门，应于回盲瓣、 阑尾、齿状线、肛缘取材。 若肿瘤累及上述部位，切取 充分显示病变程度的组织块。
整理课件
27
淋巴结取材
整理课件
11
外科手术切除标本：通 常沿肿瘤对侧面剪开肠 管，确保标本的充分暴 露和固定
整理课件
12
取材及大体描述规范
整理课件
13
病理报告内容
病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿 瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无脉管和神经 侵犯，切缘及淋巴结转移情况。
整理课件
14
活检标本
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌，粘膜内癌（肿瘤浸润粘膜固有层）
T1 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的 结直肠旁组织
T4a 肿瘤穿透脏层腹膜
T4b 肿瘤直接侵犯其他器官整理或课件结构
34
区域淋巴结（N）：
NX 区域淋巴结无法评价
整理课件
39
病理报告内容及规范
1、病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及 分级，浸润深度，有无脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。对于内镜粘膜切除 术和内镜下粘膜剥离术标本应报告标本切缘及粘膜浸润深度并分级。
2、应评估新辅助治疗后根治术标本疗效反应。 3、建议报告错配修复蛋白表达情况（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）、分子病理检
结直肠癌影像与病理规范-医学资料
• REC-B（2/3）： 肝、肺转移病灶手术治疗的原则
同结肠癌
• REC-8：局部复发的评估和治疗
孤立的盆腔内或者吻合口复发肿瘤 2019版：建议先做术前辅助化放疗再行手术治疗（如果可切除）； 2019版：则建议先评价其“可切除性”，如果为“潜在可切除”则治疗选择 如下：（1）先手术切除再行辅助化放疗；（2）先行术前化放疗再行手术治 疗。如果为“不可切除”，则行化疗±放疗。
ACR标准在实践中的问题
• 哪种影像检查能提供最准确T分期和N分期？ • 哪种影像检查能最准确预测环形切缘？ • 能否放弃常规CT，仅用EUS和MRI术前分期？ • MRI直肠内线圈使用的局限性；
癌指南中的化疗方案及更新几乎完全相同。
结肠癌涉及14项更新
多学科评估与检查
• COL-2：术前评估
可切除的梗阻性结肠癌，即便是未行肠道准备也可接受手术治疗。
• COL-3：复发的高危因素
复发高危因素：分化差、脉管浸润、肠梗阻、淋巴结不足12枚； 新增：神经周围浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑
• COL-A 病理学检查
测能够指导抗EGFR靶向治疗的确切证据。）
手术治疗
• COL-B：结肠癌以及肝脏/肺脏转移手术治疗相关
1、有关“Ⅲ期结肠癌中，淋巴结的阳性率与预后相关”的描述被删除。 2、对于可切除肝脏转移癌的所有治疗策略选择中，“肝脏切除手术作为治疗
方法之一”的位置由第5位调整至第1位。 化疗无效，肝脏转移较严重患者，对于某些经过谨慎选择的病例，可以选择 “动脉介导的栓塞治疗”（“肝动脉内栓塞”），仍然为3类证据。 3、（新增）对于某些经过谨慎选择的病例或者参加临床研究的患者，可以选择 “适形外照射放疗”，但禁止不加区别地使用该技术治疗那些潜在可切除的
同结肠癌
• REC-8：局部复发的评估和治疗
孤立的盆腔内或者吻合口复发肿瘤 2019版：建议先做术前辅助化放疗再行手术治疗（如果可切除）； 2019版：则建议先评价其“可切除性”，如果为“潜在可切除”则治疗选择 如下：（1）先手术切除再行辅助化放疗；（2）先行术前化放疗再行手术治 疗。如果为“不可切除”，则行化疗±放疗。
ACR标准在实践中的问题
• 哪种影像检查能提供最准确T分期和N分期？ • 哪种影像检查能最准确预测环形切缘？ • 能否放弃常规CT，仅用EUS和MRI术前分期？ • MRI直肠内线圈使用的局限性；
癌指南中的化疗方案及更新几乎完全相同。
结肠癌涉及14项更新
多学科评估与检查
• COL-2：术前评估
可切除的梗阻性结肠癌，即便是未行肠道准备也可接受手术治疗。
• COL-3：复发的高危因素
复发高危因素：分化差、脉管浸润、肠梗阻、淋巴结不足12枚； 新增：神经周围浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑
• COL-A 病理学检查
测能够指导抗EGFR靶向治疗的确切证据。）
手术治疗
• COL-B：结肠癌以及肝脏/肺脏转移手术治疗相关
1、有关“Ⅲ期结肠癌中，淋巴结的阳性率与预后相关”的描述被删除。 2、对于可切除肝脏转移癌的所有治疗策略选择中，“肝脏切除手术作为治疗
方法之一”的位置由第5位调整至第1位。 化疗无效，肝脏转移较严重患者，对于某些经过谨慎选择的病例，可以选择 “动脉介导的栓塞治疗”（“肝动脉内栓塞”），仍然为3类证据。 3、（新增）对于某些经过谨慎选择的病例或者参加临床研究的患者，可以选择 “适形外照射放疗”，但禁止不加区别地使用该技术治疗那些潜在可切除的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
取材：粘膜切缘和基底切缘可用墨 汁或碳素墨水标记；建议涂不同的 颜料标记基底及侧切缘，以便在镜 下观察时能够对切缘做出定位，并 评价肿瘤切缘情况。
每间隔2-3mm平行切开标本，如临 床特别标记可适当调整，分成大小 适宜的组织块，应全部取材并按同 一方向包埋。据息肉大小取材，需保证有基底部组织； 2，无蒂息肉，明确烧灼切缘，垂直于烧灼面每隔2mm-3mm切开 ，将标本全部取材；宜按同一方向包埋，记录组织块对应的方位。
内镜下粘膜切除术及粘膜剥 离术标本
大体检查及记录：测量并记录标本和肿瘤的大小、肿 瘤的大体分型以及肿瘤距各切缘（包括基底切缘）的 距离。
3、切除标本若包含回盲 部或肛管、肛门，应于回 盲瓣、阑尾、齿状线、肛 缘取材。若肿瘤累及上述 部位，切取充分显示病变 程度的组织块。
淋巴结取材
按照淋巴引流方向进行分组，一 般分为肠上淋巴结、肠旁淋巴结 、中间淋巴结及中央淋巴结。
记录淋巴结的数目、大小、有无 融合，有无与周围组织粘连，如 有粘连，需附带淋巴结周围的结 缔组织。
1、描述肠管长度，记录肿瘤的特征，包括大体类型（隆起型，溃疡型，浸润 型）、部位、大小、数目、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状 /环周切缘的距离。
宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘，以准确评估肿瘤浸润 深度及距切缘距离。切缘阳性定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离<1mm 。如果仅在淋巴结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离<1mm，需在病理报告 中注明。
取材应包括肿瘤浸润最深处、肿瘤与肿瘤周围交界处 组织；若病变不明显或新辅助治疗后根治标本，可疑 区域（包括瘢痕区或纤维化区）需全部取材，应附图 显示并标记取材组织块的位置。如见其他异常病灶（ 如息肉、憩室等），应取材。取材组织大小不大于 2cmx1.5cmx0.3cm.
2、切缘：取远侧、 近侧手术切缘。推荐 取放射状/环周切缘 ，对于可疑浆膜或放 射状/环周切缘阳性 的病例，需用不同颜 料标记，分别取材。
放射状切缘用于部 分被腹膜覆盖肠段 的切缘描述；环周 切缘用于完全无腹 膜覆盖肠段的切缘 描述。
2、行全直肠系膜切除术的直肠癌标本，首先用墨汁标 记直肠系膜切缘，并评估系膜的完整性。应评估直肠 系膜完整性，包括环周切缘、肿瘤距环周切缘的距离 。
环周切缘及直肠系膜完整性的 判定标准
完整性评 直肠系膜 缺失 价
赣州市肿瘤医院 梁婷
术语和定义
1、结直肠癌 2、上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内癌）
结直肠癌：
结直肠粘膜上皮来源， 具有恶性形态学特征的 细胞和/或结构，穿过粘 膜肌层，浸润粘膜下层 为结直肠癌。
上皮内瘤变和粘膜内瘤变（ 粘膜内癌）：
结直肠粘膜上皮具有不同程度的 结构和细胞异型性，根据病变程 度，分为低级别和高级别两级。 低级别上皮内瘤变指假复层化的 异型上皮呈柱状，核卵圆形，细 胞核上浮不超过整个上皮层高度 的3/4。
取材：送检粘膜全部取材 ，应将粘膜放置于纱布或 透水纸中包裹以免标本丢 失，宜滴加适量伊红染液 标记标本
内镜下息肉切除标本
大体检查及记录：检查息肉的切缘，明确有无蒂部以及蒂部的直径 ，宜用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及烧灼切缘（无蒂），记录息肉大小 、颜色、外观（息肉样/绒毛状）、息肉基底（扁平/蒂）。
4、包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋。 对未经新辅助治疗的规范化根治术标本宜至少检出12 枚淋巴结。
病理组织学分型、分级 和分期
结直肠癌组织学分型
普通管状腺癌 特殊类型腺癌：筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、粘
液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌 少见类型癌：腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌 神经内分泌肿瘤 其他
外科手术切除标本： 通常沿肿瘤对侧面剪 开肠管，确保标本的 充分暴露和固定
取材及大体描述规范
病理报告内容
病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型 、肿瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无脉 管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。
活检标本 描述及记录：描述组织的 大小（直径）及数目
高级别上皮内瘤变（重度异型增 生、原位癌），腺体结构有明显 紊乱，包括共壁及筛状结构。细 胞失去柱状形态，细胞变圆，排 列紊乱，极向消失，细胞核出现 在整个上皮层。这些细胞可进入 粘膜固有层，但未穿透粘膜肌， 称为粘膜内瘤变（粘膜内癌）。
标本类型
1、内镜活检标本 2、内镜下粘膜切除术标本 3、内镜下粘膜剥离术标本 4、外科手术切除标本
组织学分级：
结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法，与组织学 分型高、中、低分化和未分化相对应。
结直肠癌组织学分级与组织 学分型的关系
分级
组织学分型
Grade1
高分化腺癌（>95%腺管形成）
Grade2
中分化腺癌（50%-95%腺管形成）
Grade3 Grade4
低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细 胞癌 （0-49%腺管形成）
锥形
环周切缘
完整 较完整 不完整
完整系膜 组织，光 滑
中等块系 膜组织， 不规则
小块系膜 组织
深度不大 于5mm
深度大于 5mm，但 未到达固 有肌层
深达固有 肌层
无 不明显 是
光滑、规 则 不规则
不规则
取材
1、肿块：沿肠壁长轴、平行于肠壁切取肿瘤组织，视 肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取 材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组 织，以判断肿瘤浸润的最深层次，尤其需要注意浆膜 受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织 。
标本固定
标本的采集与送检、编号与登记、固定液及固定时间 。
获取后的标本应及时固定（宜离体30分钟内固定）
活检标本：离体后，应由内镜医师及时将活检粘膜组 织基底面粘附于滤纸上立即浸入固定液中固定。
息肉切除标本：离体后立即浸入固定液中固定。
内镜下粘膜切除术和内镜下 粘膜剥离术标本：离体后， 应由临床医师展开标本，粘 膜面向上，使用大头针固定 于软木板或泡沫板上，标记 标本定位，粘膜面朝下放入 容器内，然后立即放入固定 液