史晓林--骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择

世界各地区65岁以上妇女髋骨骨折发生率
欧 洲 28.6%
北美洲 20.9% 苏 联 8.8%
拉丁美洲 7.1% 亚 洲 31.2% 中 东 2.3%
非
洲 0.2%
1990年
大洋州 0.8%
世界各地区65岁以上妇女髋骨骨折发生率
欧 洲 13% 拉丁美洲12.5% 北美洲 11.9%
中
东 5.7% 联 4.4%
PVP术的并发症或潜在的并发症
PVP术的并发症或潜在的并发症
1、穿刺过程中引起的损伤：局部出血 、神 经受损、气胸、 肋骨骨折等 2、与灌注剂外渗及引流入椎旁静脉有关的 并发症（如相应的压迫症状、肺栓塞等） 3、灌注剂单体的毒性作用 4、PVP术后经治椎体再发或相邻椎体发生新 的骨折等。 5、感染
骨质疏松症的流行病学
中国占世界老人人口的四分之一
2000 年国家人口普查
总人口 12.69 亿
60岁以上 1.32 亿
第六次人口普查主要数据公报
大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中， 0-14岁人口为222459737人，占16.60%；15-59岁 人口为939616410人，占70.14%；60岁及以上人 口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上 人口为118831709人，占8.87%。 同2000年第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的 比重下降6.29个百分点，15-59岁人口的比重上升 3.36个百分点，60岁及以上人口的比重上升2.93个 百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。
原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期
骨质疏松性骨折
脆性骨折 骨(强度或结构)衰竭的表型 ”Bone failure”
骨强度难以承担生存基本活动的负荷
Osteoporos Int 2005
一个功能衰竭的骨组织是 难以维持其形态的
1990 —— 2050年 世界人口中65岁以上妇女的区域变化
人 口 数 ， 以 百 万 为 单 位
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1990年 2025年 2050年
北美洲
欧洲
大洋洲
苏联
中东
亚洲
拉丁美洲
非洲
骨质疏松症的危害
髋部骨折-最严重的骨质疏松骨折
PVP、PKP、KP等手术特点
微创--创伤小； 止痛效果好； 恢复快； 提供可靠前柱支撑；
PVP、PKP、KP等手术适应症
1.亚急性期（＜3个月）的疼痛性椎体压 缩骨折（VCF）； 2.椎体转移瘤不伴后壁皮质缺损者； 3.亚急性期的疼痛性VCF后凸畸形进展明 显，COBB角≥20°者； 4.慢性（＞30个月）疼痛性VCF伴骨折不 愈合。
外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平
10-15%的患者出院后必需接受长期护理 25-35%的患者出院后日常生活不能自理 20%的髋部骨折患者会在一年内死亡 20%的患者将在一年内再次发生骨折
- Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997. Siris et al. 2002 JAMA submitted
案例一
----下床动作造成大手术!
一位72岁的老先生，早上下床时右髋 部扭伤，感觉到有些疼痛但还可以走路。 在儿子的催促下，老人到医院就诊，拍片 后没有发现明显骨折。 老人认为没发现骨折就没事，自己走着就 回家了。 第二天老人开始疼痛加重，不能站立，于 是再次到医院检查。拍片发现，老人的右 股骨颈骨折并有明显移位。医生告诉他只 能做人工关节置换手术了。
OP性椎体骨折PKP手术及术后管理
浙江中医药大学附属第二医院 史晓林
目录
骨质疏松症的流行病学 骨质疏松症的危害 椎体骨折手术（PKP）选择 椎体骨折手术（PKP）并发症 椎体骨折手术（PKP）操作及注入量？ 应用骨水泥+可吸收人工骨的前景？ 邻椎病及Mater分析 最新专家共识认为 骨质疏松性椎体骨折的治疗原则 治疗药物的分析
中华医学会骨科学分会
误区：没有外伤史，就不会发生骨折
患有骨质疏松的骨骼是非常脆弱的，有 些轻微动作常常不被感知，但可以引起 骨折：如咳嗽、打喷嚏、用力提重物或 抱小孩、甚至用力呼吸等。 常见的骨折部位：脊椎骨、肋骨、桡骨 、股骨上端，这些轻微的骨折可以给病 人带来严重的后果，因此应注意检查及 早明确诊断并及时治疗。
驼背 胸廓畸形 和骨折
无症状 骨质疏松症
骨质疏松及其骨折概述

骨质疏松症
–全球：2 亿余人患骨质疏松症；发病率居常 见病、多发病第 2 位 –我国60 岁以上骨质疏松症发病率 男性 60.7% 女性 90.8%

骨质疏松性骨折
–在全球范围内，女性一生中遭遇骨质疏松性
骨折的危险率为30-40%，男性为13%。
案例二
---高龄老人扭腰带来的烦恼
93岁高龄的陈老先生，前不久不慎 扭了腰，疼痛难忍，站立困难，不 能翻身。核磁共振显示腰椎新鲜压 缩骨折。 2011-05-24 来源：健康报
案例三
-----余婆婆变“瓷”婆婆
余婆婆现年80岁，因高血压、心肌梗塞、心 衰、慢性阻塞性肺等病长期卧床，起床翻身 都由儿女细心辅助，唯恐老人摔倒，跌伤。 最近天气多变，老人偶尔咳嗽几声，家人也 不在意，但近两天余婆婆老说胸口疼，咳嗽 咳痰，呼吸困难，待赶往医院就诊，病根竟 然是三根肋骨骨折。
骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期
骨质疏松诊断流程
原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.
脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查
鉴别诊断：需要排除各种引起继发性骨 质疏松的骨代谢疾病、恶性肿瘤等。
常见的引起继发性骨质疏松和骨折的疾病及药物
PVP的治疗机理
目前仍未完全明了 与其有关的因素可能为： （1）机械性 （2）热效应 （3）血管性 （4）化学性
骨水泥止痛机理
注入骨水泥后，由于其细胞毒性， 肿瘤组织坏死，周围组织中神经未稍敏感 性↓，对理化、机械刺激反应性↓是椎体 肿瘤患者疼痛缓解的主要原因
◆
◆骨折固定后，脊柱稳定性↑以及物 理刺激↓可能是骨质疏松患者疼痛缓解的 主要因素

椎体骨质疏松性骨折
椎体骨折手术（PKP）选择
骨质疏松性椎体骨折手术治疗
包括两大类: 第一，微创手术 （PVP、PKP、KP等） 第二，开放性手术 （后路减压、椎弓 根内固定）
微创手术
（PVP、PKP、KP等）
经皮椎体成形术
经皮椎体成形术(PercutaneousVerteproplasty.PVP) 是一种微创放射介入疗法,由法国Deramond首先应用于 椎体血管瘤的治疗,PVP是在CT或X线的引导下,将骨水泥 聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用专用注射器注入椎体,以增 强椎体强度,减轻患者疼痛,预防椎体再塌陷。
人的寿命正在延长
解放初妇女平均寿命47岁，现为80.2岁, 我们正在遇到大量的、解放初很少遇到 的疾病（糖尿病、高血压、冠心病、癌 症、骨质疏松症等老年病） 但妇女的绝经年龄自古至今始终是49— 55岁 每个人都应懂得些自己未来的情况,并正 确对待,否则到将来将会非常被动
高龄带来的新问题
在高等哺乳动物，绝经即为死亡 人类有史以来绝经期始终是49.5岁 目前妇女将面临绝经后还要存活30年的 问题 2030年将有33.3%的妇女进入老年期 不懂得这一规律人类将会很被动
椎体压缩骨折MRI
椎体成形术后x线
PVP、PKP、KP等成形手术
是目前建议采用的微创手术治疗措施，可达 到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度 和早期活动等目的。手术应在影像学(X线、 CT和导航等)辅助下进行。手术医生必须经 过正规培训，手术技术应规范，避免发生骨 水泥渗漏等并发症。椎体爆裂性骨折多为垂 直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、 中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏 脊柱稳定性。
PVP、PKP、KP等手术禁忌症
1.凝血机制障碍且不能纠正者； 2.保守治疗有效者； 3.手术部位或脊柱感染者； 4.对骨水泥过敏者； 5.椎体骨髓炎等 6.有严重心血管疾病或全身衰者；
PVP、PKP、KP等手术相对禁忌症
1.椎体高度压缩超过70％ 或椎体塌陷>90% 2.椎体骨折块椎管内移位 3.疼痛时间>12月 4.椎管受压>20%或压迫神经根
骨强度评估的临床指标
是骨质疏松症诊断的依据 脆性骨折的判断
1.指在无外伤
或轻微外伤情况下 引起的骨折 2.从站立位或 低于站立位的高度 跌倒在地或相似程度的 外伤骨折
为何要选择此高度?
骨质疏松脆性骨折的诊断
病史：多见于老年、女性人群，轻微外伤 （平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤） 或没有明显外伤史。日常活动也可发生。 临床表现：骨折的临床表现，骨质疏松的表 现（身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等） 影像学检查： X-线、CT、磁共振 骨密度检查：常用检查部位L1-4及髋部。 T≤-2.5 SD提示严重骨质疏松。
内分泌代谢疾病
风湿免疫性疾病 恶性肿瘤 影响骨代谢药物
甲状旁腺功能亢进、性腺功能减低、Cushing综合征、 糖尿病、甲状腺功能亢进……
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎 …… 多发性骨髓瘤、骨转移瘤…… 糖皮质激素、抗癫痫药物、细胞毒性或免疫抑制剂、 肿瘤内分泌治疗药物……
骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期
骨质疏松骨折的特点
(1) 卧床制动后→→快速骨丢失→→加重骨质疏松症； (2)局位骨量低，质量差，粉碎多，复位困难，效果差； (3)内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易吸收； (4) 愈合缓慢，恢复长，易致延迟愈合甚至不愈合； (5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大； (6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全 身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与 风险性； (7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、 生活质量和寿命。
并发症---骨水泥渗漏
一、经穿刺通道渗漏
二、漏入小静脉
三、漏入硬膜外
四、漏入椎间盘
五、肺栓塞
如何避免严重的并发症
★ 病例选择合适
★ 使用高质量透视设备 ★骨水泥调配恰当 ★ 注射时严密监视
椎体成形术与椎体后凸成形术特点
骨质疏松现状
到 2050 年，全球每年髋部骨折数量预计超过 600万，其中亚洲要占一半以上 在美国， 45 岁以上妇女，髋部骨折占用床位 数超过心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病 之类的严重慢性疾病
国际骨质疏松基金会调查结果， 75% 患骨质疏 松的绝经后妇女没有得到治疗
大多数骨质疏松症患者无症状
原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期
脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查
常规检查项目：
血尿常规、生化、血钙、血磷等项目。 酌情选择检查项目（根据鉴别诊断的需要）： 血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状 旁腺激素、尿钙尿磷、甲状腺功能、皮质醇、血 气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、骨扫描、骨髓 穿刺、骨活检等。 骨转化标志物(有条件单位的可选择)： 有助判断骨转化类型、骨丢失速率、骨折风险 评估、了解病情进展、药物疗效监测等等。 常用指标：NTX、CTX、PINP、BSAP、OC
骨质疏松骨折的治疗难点
骨质疏松骨折的治疗有别于一般的 创伤性骨折，既要重视骨折本身的 治疗，也要积极治疗骨质疏松症。
中华医学会骨科学分会
骨质疏松骨折后再次骨折风险高

既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险 增加5倍

既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增 加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次 骨折的风险增加75倍
亚 非
洲 51.1% 洲 0.6%
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苏
2050年
大洋州 0.7%
骨质疏松性骨折
指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折) 指原发性骨质疏松症导致骨密度和 骨质量下降，骨强度减低，在日常 活动中受到轻微暴力即可发生的骨 折，是骨质疏松症最严重的后果。 常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡 骨远端和肱骨近端。
脆 性 骨 折