个险核保规则介绍20170518
个险核保细则
第三节 银邮渠道 险种细则
❖ 一、实时出单规则(1) ：
银邮险种
银保通实时出单限额规则
国寿鸿丰两全保险
累计趸交保费不得大于50万元
国寿鸿丰两全保险
累计首年期交保费不得大于10万元
（分红型）（2019版）
国寿鸿丰B两全保险
累计首年期交保费不得大于10万元
国寿鸿富两全保险
累计趸交保费不得大于50万元， 累计首年期交保费不得大于20万元
4个险种累 计意外净 风险保额 不得大于 200万元
❖ 一、实时出单规则(2)：
银邮险种 国寿美满人生 国寿鸿禧年金
国寿裕鑫两全
国寿穗穗红两全保险 （分红型）
国寿瑞丰两全保险 （万能型）
国寿裕丰投资连结保险 国寿新简易人身险
银保通实时出单限额规则
累计首年期交保费不得大于20万元
累计首年期交保费不得大于10万元， 累计趸交保费不得大于25万元 累计首年期交保费不得大于5万元， 累计趸交保费不得大于50万元 累计首年期交保单保额不得大于3万元， 累计趸交保单保额不得大于20万元，期交趸交混 合购买者，累计最高意外死亡保额（期交指五年 期满时）不得大于100万元； 累计保费不得大于200万元
健康状况
处理建议
无明显健康风险
标准费率
短时间内发生死亡保险事故的 可能性不大
标准费率
额外健康风险极高
拒保或延 期
2．意外险职业类别
标准费率
若较短时间内发生意外死 亡的可能极高，应做拒保 或延期处理。
4类
❖ 五、连生险种
国寿相伴永 远养老年金 保险
国寿幸福相 伴定期寿险
国寿关爱成 长定期寿险
合法夫妻
1．寿险 净风险保额：
意外险核保要素
个人意外伤害保险的核保要素分析意外伤害保险简称意外险，是人身保险中的一种，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即意外事故）造成身体的伤害，并依此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。
意外伤害保险按照投保方式的不同可划分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险两类。
其中个人意外伤害保险是以个人作为保险对象的各种人身意外保险。
对于个人意外伤害保险而言，核保要素主要有：1、年龄，年龄不同可能遭遇的意外伤害频率也不同2、性别，性别不同可能遭遇的意外伤害频率也不同3、健康状况，考虑被保险人个人健康状况，嗜好，环境，信誉以及驾驶记录等相关因素4、职业，，考察是否会由于特定职业而引发意外事故的发生，从而决定风险等级。
疾病、意外伤害和丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。
一些职业具有特殊风险，虽不会影响被保险人死亡概率的变化，但却会严重损害被保险人的健康而导致大量医疗费用的支出，如某些职业病。
另外，有些职业会增加死亡概率或意外伤害概率，如高空作业工人、井下作业的矿工及接触有毒物质的工作人员等。
其次，如果被保险人有吸烟、酗酒等不良嗜好或从事赛车、跳伞、登山、冲浪等业余爱好，核保人可以提高费率承保或列为除外责任，甚至拒绝承保。
最后，被保险人的生活环境和工作环境的好坏对其身体健康和寿命长短也有重要影响。
如果被保险人居住在某种传染性疾病高发的地区，那么他感染这种传染病的可能性就比其他人大得多；如果被保险人的工作地点与居住地点距离很远，那么他遭受交通事故伤害的可能性也就大许多。
5、经济状况，受益人是否存在特殊经济需要，是否存在道德风险6、可保利益，投保人以第三人身体作为保险标的要求具备投保利益，这是保险契约生效的前提对于个人意外伤害保险而言，承保风险主要有：一、一般承保风险一般承保的意外伤害主要包括以下几点内容：1、必须是被保险人身体上的伤害2、必须是由外界原因、意外事故所致的伤害3、非故意诱发的伤害二、特约承保风险特约承保风险是指那些保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要加收保险费后才能承保的意外伤害。
人身保险的核保
5．生存调查报告
8.3.2 核保结论
定义：核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类
危险单位做出是否承保以及以何种条件承保的决定
1．标准体 2．次标准体 （1）加收保费法。（2）削减保险金法。 （3）保险期限缩短法。（4）附加特别约定或批注法。 3．延期体 4．拒保体
（1）收集客户基本资料。
（2）基本风险因素的审核。 （3）核保人员认为有疑问的保件，有必要进一步收集资料。 （4）查定核保手册和核保指导用书并确定承保条件。
8.2.2 人身保险核保的内容
1．健康因素 （1）年龄、性别。 （2）体格。
（3）健康状况及既往病史。（4）家族病史。
2．非健康因素
（1）保险利益。（2）职业。
（3）业余爱好和生活习惯。
（4）驾驶记录。（5）投保履历。
3．财务因素
（1）财务核保的审核资料 （2）财务核保的要点。
8.2.3
特殊人群核保
1．未成年人 （1）保险利益关系。 （2）保额的确定。
（3）健康因素的核保。
2．残疾人 3．孕妇 4．军人
8.3 人身保险核保信息来源与核保结论
8.3.1 人身保险核保信息来源
保及承保条件。
目的：通过评估和划分准客户的风险程度，将保险公司实 际风险事故发生率维持在精算预计的范围内，从而规避风 险，保证保险公司的稳健经营。
8.1.2
核保的意义
1．防止逆选择，稳定保险经营
2．体现保险费率的公平性 一是保险费率的制定 二是保险费率的收取。
8.2
人身保险核保的程序与内容
人身保险核保的程序
（4）生存调查。 3．保险期间的风险防范 （1）增加保险金额。 4．理赔时的风险防范 （2）变更受益人。
个人保险核保规则
（2009年7月版） 年 月版） 月版
业管客服部
内容
新版核保规则框架与内容 总结新旧核保规则的变化
核保规则框架与内容（ 核保规则框架与内容（二）
第一章 基本概念
第一节 险种 第二节 风险保额
明确规则中涉及的概念
第二章
一般核保规则
针对产品类型的普遍规则
附件 险种列表
个险规则列表 银行保险产品及资金型产 品规则列表
二、投保人与被保险人的关系须为：本人、配偶、子女、父母；与投保人 投保人与被保险人的关系须为： 有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属（需提供抚养、赡养 或者扶养关系证明）。 三、被保险人与身故受益人之间的关系须为：配偶、子女、父母；与被保 被保险人与身故受益人之间的关系须为： 险人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、亲属（需提供抚养、赡 养或者扶养关系证明）。 四、对投保人、被保险人、身故受益人关系非上述关系的：由核保员审核 对投保人、被保险人、身故受益人关系非上述关系的： 是否接受。
投保的条件
核保收集资料的要求
核保评估的要求
一般核保规则（核保评估的要求 ） 一般核保规则（核保评估的要求1）
核保评估（ ） 第九节 核保评估（1）
职业核保规定（ 职业核保规定 0类职业拒保） 1、投保主附寿险 寿险，5、6类职业加费 寿险 2、年金险 年金险不做，如有意外责任，5、6类职业不得投保。 年金险 3、投保短期医疗险 短期医疗险，医疗1类职业标准体，2类职业加费。 短期医疗险 4、投保意外险 意外险，按职业类别收费。 意外险 5、投保豁免险 豁免险，1类职业标准体。 豁免险 6、投保银保产品和资金型险种 银保产品和资金型险种，有普通意外责任的险种，5、6类职业限额 银保产品和资金型险种 或不得投保；无普通意外责任的险种不受职业类别限制。
人保、都邦核保政策
人保、都邦核保政策人保和都邦是中国境内两家颇具影响力的保险公司，拥有大量的核保政策，下面将对其核保政策进行详细介绍。
1. 核保政策概述核保是保险公司在投保人提出申请后，根据保险合同的约定对被保险人及其风险进行评估和审批的过程。
核保政策是保险公司制定的一套规则，旨在规范核保流程、增加保险公司利润和风险控制。
2. 人保核保政策人保核保政策主要包括以下几个方面：2.1 风险评估与审批标准人保在进行核保时，会综合考虑被保险人的年龄、职业、健康状况、家庭情况等因素，并根据不同保险产品的风险等级制定相应的审批标准。
例如，对于年龄较大、有严重疾病病史或从事高风险职业的被保险人，核保审核会更加严格。
人保会根据风险评估结果，决定是否同意投保人的申请、承保内容和保费。
2.2 保费测算与核保流程人保核保政策中，设有保费测算和核保流程两个环节。
在保费测算环节，通常需要提供被保险人的基本信息、保险需求等，以确定保险费用。
核保流程是指核保人员根据客户提供的信息，对其进行风险评估、资料审核和审批的一系列流程。
2.3 健康告知与医疗检查在健康告知方面，核保申请人需要如实回答有关健康状况的问题，并提供相关证明或医疗检查报告作为依据。
如果发现投保人在申请过程中隐瞒或虚报有关信息，人保有权拒绝承保或撤销保单。
2.4 重要事项告知与特约条款人保核保政策中，要求投保人在投保申请中如实告知与保险事项相关的重要情况，如被保险人死亡、出险等。
同时，人保也会根据需要制定特约条款，以进一步明确一些特定风险和保障范围。
3. 都邦核保政策都邦核保政策主要包括以下几个方面：3.1 保单申请与风险评估都邦核保政策对投保人提出的保单申请进行审查，并根据被保险人的年龄、职业、健康状况等因素进行风险评估。
根据不同保险产品的不同风险等级，制定审批标准。
对于高风险的被保险人，核保会更加谨慎审查。
3.2 医疗检查与身体情况调查都邦在核保过程中会要求投保人进行医疗检查，以获取更准确的被保险人健康状况。
人身保险第九章 人身保险核保与理赔_OK
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三、人身保险理赔的原则和基本要求
1、重约守信 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合法
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四、人身保险的理赔机构
保险代理人 公司理赔员 理赔服务机构 独立的理赔人 检验机构 保险公证行 律师行
中介机构
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五、人身保险理赔的程序和内容
人身险个险核保基础知识
最终核保结论：寿险次标准体加费承保
核保案例4
1年之后，被保险人因急性猝死死亡，家属提出理 赔申请。
因没有明确证据证明被保险人死亡原因与既往病史存在 相关性，定期寿险予以全额赔付。
分析： 回顾体检资料，是否应该在当时加查超声心动/Holter？ 或予以拒保（延期）处理？
目录
起源与发展过程 概念和风险分类 人身险核保的作用 须考虑的风险因素 核保决定的种类和依据 国内发展现况 案例分析
核保案例3
1.男52岁，企业管理人员，告知年收入35万元；无烟酒嗜好 2.投保寿险80万元/意外险150万元，保费52万元（趸交） 3.既往史：30年前肺结核病史，近10年未复发；
高血压病史3年余（轻度），未服药； 胆囊炎病史10余年，保守治疗； 4.体检项目：普检、心电图、尿常规、胸片、腹部B超、血检 BMI（27）；BP（150/85mmHg）；视力：4.7/4.6，未见眼底动脉硬化 B超：肝轻度增大，肝实质回声细密增强，肝左叶可见3*2cm大小实质性 低回声，边缘回声增强；胆囊壁毛糙 ECG：不完全右束支传导阻滞 胸部X线：右上肺斑状钙化影 血检：HBsAg（-）;ALT: 45U/L;AST: 30U/L; CHOL:5.8mmol/L;TG: 2.1mmol/L
核保案例3
核保分析： 一、既往病史：肺结核、胆囊炎、高血压
二、体检结果：轻度高血压、脂肪肝、肝血管瘤 心律失常、高脂血症、 肝酶升高
核保结论： 寿险EM=25% 意外险=标准体
核保案例4
1.被保险人男性，33岁，私营企业主，年收入50 万元。 2.投保计划：定期寿险80万元/意外伤害50万元 3.体检结果：
个人保险核保规则手册2020版
个人保险核保规则手册2020版（最新版）目录一、什么是保险核保二、保险核保的重要性三、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容四、保险核保的分类五、保险核保的流程六、保险核保的影响因素七、保险核保的常见问题及解答正文一、什么是保险核保保险核保，是指保险公司对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。
简单来说，就是保险公司对投保人提出的保险申请进行审核，评估被保险人的风险程度，从而决定是否接受承保，以及承保的条件和保费等。
二、保险核保的重要性保险核保对于保险公司来说至关重要，因为它可以帮助保险公司了解被保险人的风险状况，从而确保保险公司的资金安全。
同时，保险核保还有助于保障被保险人的利益，因为保险公司在核保过程中会对保险申请进行严格审查，确保投保信息真实有效。
三、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容2020 版个人保险核保规则手册主要包括以下内容：1.核保的基本原则：保险公司在核保过程中应遵循公平、公正、公开的原则，确保核保结果客观、真实、准确。
2.核保的分类：根据被保险人的风险状况，核保可以分为标准体核保、优选体核保、次标准体核保和拒保等。
3.核保的流程：保险公司在核保过程中应进行充分的调查、评估和分析，确保核保结果准确无误。
4.核保的影响因素：保险公司在核保过程中需要考虑的因素包括被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、家庭病史等。
5.核保的常见问题及解答：针对被保险人在核保过程中可能遇到的问题，手册提供了详细的解答。
四、保险核保的分类保险核保主要分为以下几类：1.标准体核保：被保险人符合保险公司的承保标准，无需额外加费或附加条件。
2.优选体核保：被保险人风险程度较低，保险公司会给予一定的保费优惠。
3.次标准体核保：被保险人风险程度较高，保险公司会要求加费或附加条件承保。
4.拒保：被保险人风险程度过高，保险公司拒绝承保。
五、保险核保的流程保险核保的流程主要包括以下几个步骤：1.接收投保申请：保险公司接收到被保险人的投保申请后，会对申请材料进行审核。
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其余年龄段体检保额无变动。具体参考《恒大人寿保险有 限公司新契约核保操作规程》中体检规则。特别温馨提示， 重疾险风险保额及体检保额：120%基本保额计入
十一、生存调查规则
当被保险人的人身险风险保额大于等于80 万元需进行生存调查； 未成年人累计重疾风险保额大于30 万时需对被保险人和投保人进行生存调查。
接受其投保申请；
• 4、对于出境旅游、商务考察、留学等风险较稳定的出国人员投保，核保人可 以根据其出国时间长短，出国目的及前往国家等情况参考外籍人员核保规则进 行综合评估，确定可接受的险种与保额。
十、体检规则——具体险种有规定的除外
十、体检规则——具体险种有规定的除外
恒久健康新规则：18-40岁客户累计体检保 额（寿险、重疾险）均放宽至80万。（该规 则放宽仅针对本产品，时间至2017.7.31止）
七、异地人员核保规则
异地者：指非投保地户口且未在投保地工作或每年居住6个月以上的人员。 投保人或被保险人有一方为异地者，投保时需填写《外地人士特别问卷》核保 人员根据实际情况判断承保与否。 所以，户籍和住址非湖南地区的客户，有拒保的可能性。
八、境外人员核保规则
境外人员包括非中华人民共和国国籍之人士和港澳台同胞，投保时必须在湖 南有固定的工作和住所。 投保时需填写《涉外人士特别问卷》，总公司综合外籍人员在大陆居住的稳 定性及工作与收入状况，确定可接受的险种与保额。 投保所需证件： 1、港澳同胞投保：提供《港澳居民来往内地通行证》（简称通行证） 2、台湾同胞投保：提供《台湾居民来往大陆通行证》（俗称台胞证） 3、外籍人员投保：提供有效护照。
公共交通意外：累计公共交通意外风险保额大于等于300 万元需生存调查。 自驾车意外：累计自驾车意外风险保额大于等于300 万元需生存调查。 航空意外：累计航空意外风险保额大于等于500 万元需生存调查。 总公司核保老师有权对特殊、有疑问的投保件提起生存调查。
十二、常见的拒保延期
（一）癫痫、智力发育不全、脑外伤后遗症、精神科疾病（如痴呆、精神后遗症等）； （二）重度残疾，如：两肢以上断离、双目失明、手指缺失四指以上且从事危险工作者； （三）慢性酒精中毒； （四）严重高血压； （五）严重肝病，如肝硬化、慢性活动性肝炎； （六）糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症； （七）脑血管病，如脑梗塞、脑血栓、脑血管畸形、颅内动脉瘤等； （八）高危妊娠延期； （九）凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病； （十）吸毒、性病、艾滋病或 HIV 阳性； （十一）EM>300%次标准体各险种一律拒保或延期（EM：Extra motality 额外死亡率）； （十二）EM>200%次标准体重大疾病类险种一律拒保或延期； （十三）EM>100%次标准体医疗类、定期类险种一律拒保或延期。
二、保险利益要求
投保人与被保险人、被保险人与身故受益人之间必须存在保险利益,
其范围仅包括本人、父母、配偶、子女。
其他情况核保人根据具体情况认定（如老板给雇员投保——团体保险）。
三、名词定义
1、人身险风险保额：指被保险人在我公司购买的各有效保险单和正在申请的投保单的累计因疾 病或意外身故给付的最高保险金额。 2、寿险风险保额：被保险人在保险期间内，因疾病身故而给付的最高保险金额。 3、意外险风险保额：被保险人在保险期间内，因意外伤害事故导致身故而给付的最高保险金额。 4、重大疾病风险保额：被保险人在保险期间内，因患重大疾病而给付的最高保险金额。 5、体检保额：被保险人在我公司所有有效及正在申请的寿险风险和重大疾病风险的累计保险金 额（如同一险种兼有寿险保额和重大疾病保额，则单以高者计入）
提高专业境人员核保规则
出境人员：出境指离开中国大陆不含香港、澳门和台湾地区。 • 1、不接受现已在国外的人员投保； • 2、被保险人长期在世界各地工作，拒保； • 3、投保时已明确有出国意向的人员，核保人员需对出国原因、所去国家等情 况进行综合评估。对于维和、援外、探险等风险较高的出国人员投保，一般不
个险投保规则介绍
一、投保人、被保险人年龄要求
1、投保人：
18 周岁以上并具有完全民事行为能力的人士； 或 16 周岁以上不满 18 周岁的，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全 民事行为能力人，可作投保人。 2、被保人： 因险种不同而有所不同，具体详见合同条款规定。
恒久健康：0-65岁，千万护航：18-55岁，金财D：0-50,55,59岁
以上均不含公共交通意外、自驾车意外、航空意外保额
四、特殊人群保额限制
五、高危职业核保——限额、加费
0类职业（一律拒保）：远洋渔业船员、矿物采掘爆破工人、爆竹、烟火制造工等
六、未成年人特殊规则——祖孙投保？
被保险人未成年：
＜10岁，投保人必须是被保人的父母；
10岁—18岁，投保人可以是祖父和外祖父母，但需监护人签名同意且提 供三方关系证明，且身故受益人必须为被保人的父母或监护人。