病历质量监控与管理

4四级监控：由病案委员会委员组成。
职责：每年对运行病历和出科病历随机检查
（二）明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本小组所有病历进行 考核。 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检 医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历 进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病 案室病历质量管理委员会的考核结果进行 评价。将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
目前病历质量面对的挑战
目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历 质量的下滑影响医疗质量。
目前病历质控工作中存在的问题
评价标准不统一，格式不规范， 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写要 求掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造 成检查效果不理想
病历质量监控与管理
安徽省中医院 江树连 二0一三年六月
一、病历、病案定义
病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文 字、符号、图表、影像、病理报告等资料 的总和，包括门诊病历和住院病历。 国外称“医学记录Medical record”或 “健康记录 Health record”) 电子病历 EMR（Electronic Medical Record) 电子健康记录HER（ Electronic Health Record)
3三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊 断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊 断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等 情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性 、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。
首页及楣栏 5 分 一般项 入 院 记 录 25 分 目与时 限1分
一般信息项目空白或填写错误每处减0.5分。
主 诉 3 分
1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2 分。 2、主诉不能导向第一诊断减1～2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。 1、现病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。 2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。 3、症状描述不全减0.5分。 4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减0.2分。 5、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2分，记录不 详减1分，若有重要遗漏减3分。 6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减0.5分。 7、虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分。 四史缺一项减1分，记录或描述不全减0.5分。 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3
（2）解决问题的质控关键点
A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节， 如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务 的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断 治疗等。 B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群 制度不同的培训计划，改进培训方式，建 立病历书写人员、科室的相关档案。 C、完善院科两级病历质控管理体系 D、改变奖惩机制
（一）
病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二）
来自百度文库
病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
（一）建立科学合理的组织机构
机构组织 建立四级病历质量监控体系。 1一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护 士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 2二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部 等职能科室组成考核小组。 职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范 性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情 况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和 上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和 内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历 的质量检查。
（3）制定实施方案
A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减 少系统误差，培训检查人员，使检查标准 统一，检查结果量化，具有可比性； B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制 度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、 持续改进措施及病历质控工作的阶段总结 和计划等； C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作 质量的指标。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立 标准、制定方法的原则进行。
安
徽
省
中
医
院
出院归档病历质量评定标准
项目分值
评 定 标 准 及 评 分 细 则
1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减1分， 填写错误每处减0.5分。 2、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分。
二、病历质控工作的重要性
病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部 分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实 性、及时性和客观性。 病历质量监控是在政策、法律、法规和相关 规章制度的框架下，保证病案真实性、及 时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯 性。
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范
（4）落实方案，加强监控
A、征求意见和建议，现场进行调查分析； B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科 室自我纠正； C、实施和持续改进。
三、 病历质控的管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准
（四）、建立合理的质控流程
（五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径