输血科三甲评审标准#(精选.)
三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)
6.血液保存环境条件符合规定。
【B】符合“C”,并
1.输血科实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通
用要求》,业务区域与生活区域分开,业务用房面积达到相关要求。
2.人员梯队建设合理。
4.19.2.2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【A】符合“B”,并
1.人员数量符合规定要求:输血科人员配置与床位数或与年输血量参考
比例为1:100(床)或1:1000单位(以红细胞成分计算)。
2.有输血医师,并有输血医师培养计划。
【C】
1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求,能24小时为临床提供供血服务。
(2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。
(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血,不能取得患者或者
其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【B】符合“C”,并
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【B】符合“C”,并
1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有
4.19.1.3制订医院用血计划,实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度。
【A】符合“B”,并
用血分级管理规范,用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
医疗质量和安全管理。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。
三级医院等级评审细则-输血
19
十九、输血管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.19.2 设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液
行为。
【C】
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称。
2.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程
【A】符合“B”,并
相关科室执行输血管理制度的要求,实际工作与制度要求符合率100%。16
评审要点
【A】 1. 现场查阅 1. 临床输血管理核心制度和实施细则;
要求:内容至少包括用血申请、知情告知、血液入库、发血、取血、配血、配合性输血、 急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应等相关内容。 2. 现场查阅培训课件和签到表;
建立安全有效用血的保障体系 健全临床用血质量监控和改进机制
10
十九、输血管理与持续改进
(卫生部)
4.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法 (试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血 管理委员会。(医疗机构)
4.19.2 设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工 作需要,无非法自采、自供血液行为。(输血科)
。
4.19.2.1 有独立建
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,负责医疗质量和安 全管理。
4.建立输血科质量管理体系。
制 的 输 血 科 5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。
, 职 责 明 确 6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良反应的调查
三级医院等级评审细则-输血
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 4.18.2 设立输血科,符合《北京市医疗机构输血科(血库)基本标准(2008版)》和《北京市医疗机构审批暂行办法》规定,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。 4.18.3 严格掌握输血适应证,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息,协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.4 开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血不良反应和事件的方案,严格执行输血技术操作规范。 4.18.5 落实临床用血申请、审核、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序,保证血液输注安全;做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.6 执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”。 4.18.7 有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施。 4.18.8 落实《北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法》,建立临床用血管理信息系统,确保临床用血信息的溯源性,完成库存等信息上报工作。 4.18.9 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展实验室内质量控制,参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进。
【B】
现场抽查 临床医务人员【5名医生[输血申请、知情同意、输血指证(输血前评估、输血后评价)]、5名护士[标本采集、取血及输血前核对、输血监护]】。 现场抽查临床用血前5名科室的一个科室,按照管理制度,对存在问题有改进措施并得到落实。 职能部门进行督导检查记录。
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会(输血部分)三甲评审应知应会(输血管理)1、输血相关法律法规和规范主要有哪些?中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程(试行)》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训?《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部第85号令)有无培训?培训时间、地点?培训人?有,医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的内容有:输血相关法律法规;合理用血知识;输血不良反应的识别、处理;紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人:辛永红培训地点:病房楼11楼会议室(一)红细胞悬液:内科:用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。
血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。
外科:用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1、血红蛋白>100g/L,可不输血;2、血红蛋白<70g/L,应考虑输血(应控制在适宜输血量内);3、血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血;4、术中出血600ml以下者,原则上不输血。
(二)血小板:内科:血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。
血小板输注指征:血小板计数>50×109/L 一般不需输注血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数<5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
外科:用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。
1、血小板计数>100×109/L,可不输;2、血小板计数<50×109/L,应考虑输;3、血小板计数在50~100×109/L之间,应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定;4、如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。
三级评审标准新
3.4.5.5.3制定输血标本采集流程,执行输血前核对制度。
查阅相关资料,并访谈2名相关人员。
无制度及流程,不得分;不熟悉核对制度,每人扣0.3分。
0.5
3.4.5.6落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。(2分)
3.4.5.6.1制定输血相容性检测管理制度。
查阅相关资料
1
3.3.1.2有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录。(7分)
3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
查阅相关资料。
无制度和流程,或无安全记录,不得分。
1
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
查阅相关资料,并实地考查。
分区不合理,扣1分;无明确的实验室生物安全等级标志,扣0.5分;工作流程不合理,扣0.5分。
1
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。(5分)
查阅相关资料,实地考查并抽查10份检验报告单。
未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控,扣2分;未按照检验结果报告时间(临检常规项目≤30分钟,生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告,微生物常规项目≤4个工作日)出具报告,每份扣0.5分;报告格式不规范,每份扣0.2分;检验报告单未经审核并执行双签字(急诊除外),每份扣0.5分。
临床检验项目不能满足临床需要,不得分;委托服务不符合要求,扣0.5分;微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持,扣0.5分。
1
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务,明确急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告。
实地考查,并抽查3个检验项目(临检、生化、免疫各1项)。
输血科三级综合医院评审规范标准
抽查5份输血病历,现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。
3
4.19.1.3
【C】
1.制定本医疗机构临床用血计划。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室பைடு நூலகம்医师临床用血评价及公示制度。
5.必备基本设备:2℃~6℃储血专用冰箱、-20~C以下专用低温冰箱、2C~8℃试剂冰箱、2℃~8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6.血液保存环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书,考核2-3人具备相关专业知识的能力。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
1.查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2.查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
抽查3-5名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”,并1.输血前检测率100%。
2.输血治疗知情同意书签署率100%。
抽查20份输血病历,查看输血前检测和签署输血治疗知情同意书能否达到100%。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4.19.3.3
【C】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。
输血科 三级医院综合评审标准
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室,有必要的消毒、值班室和资料保存室。
【B】符合“C”,并
科室能按照制度和流程要求,检查落实情况,对存在问题及时整改。
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作。
【A】符合“B”,并
运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行.
4.19.2.2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
【C】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
【C】
1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。
(1)输血中请单审核率为100%。
(2)大量用血报批审核率100%。
(3)用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4)临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。
2023年输血科三级综合医院评审标准
(2)同意书中须明确其他输血方式旳选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危旳患者等特殊状况需紧急输血,不能获得患者或者其近亲属意见旳,经医疗机构负责人或者授权旳负责人同意后实行。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富旳输血有关专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4.输血科旳房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学规定,污染区与非污染辨别开,至少应设置血液入库前旳血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室,值班室和资料保留室。
7.指导临床合理用血。
1.查看输血科设置状况。
2.查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3.查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4.查看输血科质量管理体系。
5.查看科室质量与安全管理计划、目旳及实行状况。
6.查看参与疑难输血病例旳诊断、会诊与治疗旳记录;查看配合临床用血事件及输血不良反应调查旳记录。
抽查3-5名医务人员对上述规定旳知晓状况。
【A】符合“B”,并 1.输血前检测率100%。
2.输血治疗知情同意书签订率100%。
抽查20份输血病历,查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100%。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4.19.3.3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估旳指标。
2.查储血数量、种类,问询平均每日用血量。 3.查储血按血型、品种、规格、日期依次排列寄存。储血与否缺型。
(输血医学科)临床重点学科评审标准2019版
海南省省级临床重点专科评审(输血科)评分标准(试行)
一、本标准分五个部分,实行量化千分制,其中“基础条件”占200分,“医疗技术队伍”占150分,“医疗服务能力与水平”
占300分,“医疗质量状况”占250分,“科研与教学”占100分。
二、标准中的相关技术指标,如无特别注明,均指评估时上一年度的数据。
三、标准中部分指标内容可累积计分,但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件,并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确,视为无
效)。
六、申报本标准评审的医疗机构输血科必须符合以下条件:
(一)所属医院为二级、三级医院。
(二)申报的输血科应该是独立建制的学科(Ⅲ级重点专科除外)。
(三)学科带头人是本科室具有高级职称、专业水平高、能带动学科持续发展和梯队建设的第一负责人。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13。
三级医院等级评审细则-输血
【C】 1.制定本医疗机构临床用血计划。 2.医院建立临床用血申请分级管理制度。 3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
评审要点
【A】
1. 现场查阅
1. 临床用血计划。
2. 临床用血申请分级管理制度。 3. 临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【B】
1. 现场核查 1. 用血计划基本满足医院实际工作需求。
【C】
十九、输血管理与持续改进
评审标准
床用血的组织管理。
评审要点
4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,完善临
【C】
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过 4.19.1.2 依据输血管 程。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 【B】符合“C”,并 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% 2.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改
十九、输血管理与持续改进
评审标准 评审要点
4.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规 范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
4.19.1.1 建立临床输 血管理委员 会并履行工 作职能。
【C】 1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检 验等相关专业的专家。 2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括: (1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施; (2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血; (3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章 制度和临床合理用血知识教育培训。 3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
三甲评审输血科管理
十九、输血管理与持续改进
共计:1节6条21款 其中核心条款“★” :4款 占总医疗核心条款1∕7还多 涉及多个学科
三甲评审对输血要求(12项百分之百)
输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求 用血适应证合格率 100%均达到相关标准 输血前相关项目检测率 100% 输血治疗知情同意书签署率 100% 输血申请单审核率为 100% 大量用血报批审核率 100% 输血治疗病程记录 100%符合规范要求 血液的出入库记录完整率为 100%。 血液有效期内使用率为 100%。 相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程, 知晓率100%。 成分输血率 100%达至相关要求 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% 自体输血率达到 35% 全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率≥90%。
组织与职责
临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组 应当履行以下职责:
(一)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范 和标准,制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施;
(二)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程;
(三)定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量 评价工作,提高临床合理用血水平; (四)分析临床用血不良事件,提出处理和改进措施; (五)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术; (六)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
(八)根据临床治疗需要,参与开展血液治疗相关技术;
(九)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
输血科管理
质量管理体系: 建立方针和目标,并保证实施目标的措施及 持续改进. 临床用血质量管理体系: 是指挥和控制输血科建立临床用血质量方针 和目标并保证实施目标的措施及持续改进体 系。
输血科三级综合医院评审标准
3.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。
1.提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度的知晓情况。
2.查看对存在问题的改进措施记录。
3.查职能部门督导检查记录,及对存在问题进行追踪与改进成效评价的资料。
(2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血;
(3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。
2.查看临床输血管理委员会职责,应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。
3.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。
【B】符合“C”,并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全,内容充分。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录
序号
文件盒名
标准编号
评审要点
准备材料
完善情况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:
(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;
7.查看指导临床合理用血资料。
输血科三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录序号文件盒名标准编号评审要点准备材料完善情况1 临床 4.19.1 1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、 1. 查看临床输血管理委员会人员组成情况。
输血 4.19.1.1 2.查看临床输血管理委员会职责,应包括要点 2 护理、检验、院感等相关专业的专家。
管理 2. 临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:中(1) 、(2) 的各项内容。
委员(1) 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;3.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的(2) 监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血;资料。
(3) 推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3.有明确的职能部门( 如医务处) 负责临床输血管理工作。
【B】符合“C”,并1.查看输血管理委员会会议记录。
1 .输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全,内容充分。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血2 .履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液管理职能的资料。
的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件3.查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知及不良反应,提出干预和改进措施。
识的资料。
3 .向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【A】符合“B”,并有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,查看对全院输血管理的分析总结报告( 半年一不断提高输血管理水平。
次) ,有无改进措施的记录。
2 输血4.19.1.2 【C】1.有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的1.查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
管理全过程。
2.查看培训记录。
法律2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
法规【B】符合“C”,并1.提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输制度1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%血相关制度的知晓情况。
三甲评审应知应会(输血部分)
外科:用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1、血红蛋白>100g/L,可不输血;2、血红蛋白<70g/L,应考虑输血(应控制在适宜输血量内);3、血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血;4、术中出血600ml以下者,原则上不输血。
(二)血小板:内科:血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。
血小板输注指征:血小板计数> 50×109/L 一般不需输注血小板 10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数< 5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
外科:用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。
1、血小板计数>100×109/L,可不输;2、血小板计数<50×109/L,应考虑输;3、血小板计数在50~100×109/L之间,应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定;4、如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。
(三)血浆:用于凝血因子缺乏的患者。
1、PT或APTT>正常1.5倍,创面弥漫性渗血者;2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量);3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者;4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5~8ml/kg)。
(四)全血:用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。
回输自体全血不受本指征限制,根据患者血容量决定。
超过上述指征输血,应经科主任批准并向输血科说明理由,输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。
10、输血器使用的注意事项?①输血器必须具备过滤功能,符合国家相关标准,“三证”齐全,至少每12小时更换一次。
输血科三级综合医院评审标准
4.19.1.3
】【C.制定本医疗机构临床用血计划。1.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。2.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。3
.查看本医疗机构临床用血计划。1.查看临床用血申请分级管理制度。23.查看临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
】符合“C”,并B【.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。1.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有效。2.每季度对科室及医师用血评价公示。3
查看临床输血管理委员会人员组成情况。1..查看临床输血管理委员会职责,应包括要点2的各项内容。(2)2中(1)、.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的3资料。
】符合“C”,并【B年度召开工作会议两次以上1.输血管理委员会。记录齐全,内容充分。2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。3
2
输血管理法律法规制度.
..41912.
.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理1】C【的全过程。.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。2
.查看临床输血管理的相关制度和实施细则。1.查看培训记录。2
】符合“C”,并【B%.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率11002.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。3
.19.242194...1
】【C.根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称。12.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,负责医3疗质量和安全管理。.建立输血科质量管理体系。4.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。5.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良6反应的调查。.指导临床合理用血。7
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价,并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
3.查看科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程;
4.查看科室制订的质量与安全管理工作计划与目标;
5.参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论的资料。
【B】符合“C”,并
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标,熟练掌握相关规范和规程。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作。
【A】符合“B”,并
运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行.
【访谈调查】询问科主任如何运用质量管理工具,实施科室质量与安全管理工作。
【现场核查】核查科室评审周期内输血质量评价指标统计结果,评价输血质量管理的状况。
4.19.2.2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
开展对临床医师输血知识的教育与培训,开展临床用血评价,促进临床合理用血。
【C】
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看评审周期内医院组织对临床医师进行相关培训的资料(抽查1个年度的)。
【B】符合“C”,并
1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有效。
3.每季度对科室及医师用血评价公示。
【现场核查】
1.核查临床科室(2个)评审前1年度的用血计划与实际用血量的相差数量;
2.核查评审前季度职能部门对临床科室医师(抽1个科室、1名医师)临床用血情况检查考核结果的通报与实际是否相符。
【访谈调查】询问科室工作人员2名,了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标的知晓度,知晓率100%。
【现场核查】抽取有输血科参与会诊的住院病例(1例),核查参加会诊是否起到指导临床合理用血的作用。
【跟踪核实】科室提供案例说明,科室主动征求临床科室对输血管理工作的意见与建议;每月对科室质量与安全管理工作进行分析总结,并采取持续改进措施,质量与安全管理工作水平有所提高。
2.具有执业医师资质的临床专业担任输血医师。
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
4.19.2.3
具备为临床提供 24小时供血服务的能力,满足临床工作需要。
【C】
1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。
【B】符合“C”,并
根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量,有特殊用血(如稀有血型)应急协调机制,确保急诊抢救用血。
【现场核查】
1.核对储血登记本、应急输血登记本、血液报废登记本,查找有无因储备量掌握不当造成血液浪费现象。
2.核查特殊用血(如稀有血型)的调配情况。评价应急协调机制是否正常运转。
4.19.2.1
有独立建制的输血科,职责明确并执行到位,开展质量与安全管理,持续改进输血工作。
【C】
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称。
2输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,负责医疗质量和安全管理.
2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:
(1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;
(2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血:
(3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
评审标准
评审要点
考评办法
4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,完善临床输血的组织管理。
4.19.1.1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理,临床,输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7.指导临床合理用血。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院设置输血科的文件,明确了职责、组成人员;
2.由科主任与相关具有资质的人员组成科室质量与安全管理小组的文件。
【A】符合“B”,并
用血分级管理规范,用血评价纳入科室,个人的绩效考核和全面考核。
【跟踪核实】医院提供案例说明,医院落实了用血分级管理制度,用血评价结果与科室、个人的绩效考核挂钩,并作为年终考核的指标之一。
4.19.2设立输血科,具备为临床提供 24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
【现场核查】
1.核查临床科室(2个)对本科室临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核、用血权限挂钩是否落实。
2.核查输血科每月对临床科室(2个)合理用血评价结果与科室绩效考核、评先评优挂钩的落实情况。
2.医院组织的相关培训资料。3.职能部门检查记录。
【B】符合“C”,并
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%
2.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。
3.职能部门进行督访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名,了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度,知晓率100%。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【现场核查】
1.核查医院输血科(或血库),是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院成立临床输血管理委员会的文件,明确了相关职责。
2.查看临床输血委员会的的相关会议记录(每年≥2次)。
3,查看职能部门的检查记录、工作总结。
4.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。
【B】符合“C”,并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全,内容充分。
A】符合“B”,并
能与血站建立血液库存预警机制,及时掌握预警信息,协调临床用血,临床对输血管理工作满意。
【访谈调查】询问在岗临床医师10名,采用调查问卷的方式进行满意度测评,临床医务人员对输血科工作满意率≥95%。
4.19.3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全、有效、科学用血。
4.19.3.1
1.查看输血科(血库)人员情况一览表(专业、技术职称、从事专业经历、培训经历)
2.抽查科室工作人员健康档案(2名),查对当年度的体检资料。
【现场核查】
1.核对输血科主任是否具有副高以上专业技术职称,评价其业务能力与水平;
2.核查房屋设施是否达到标准要求;
3.核查医院提供的设备购置凭证、维护保养和确认记录,评价必备设备设施是否具备。
2.医院制订的临床合理用血管理规定中,明确规定临床医师合理用血的评价结果与个人业绩考核挂钩。
3.查看科室每月对本科室临床医师合理用血的评价报告(抽查1个科室)。
4.输血科每月对各临床科室和临床医师合理用血的考评记录(抽查1个月的)。
5.职能部门每季度对各临床科室和临床医师合理用血的考核记录(抽1个季度的)。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院制订的临床用血计划,明确到各临床科室。
2.临床用血申请分级管理制度,明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
4.19.1.2
依据输血管理的法
律、法规和临床输血
技术规范制定输血管理文件
【C】
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院制订的临床输血管理制度(包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh(D)阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度);
【C】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室,有必要的消毒、值班室和资料保存室。