临床科研有关问题讨论论文(1)

meta 分析弊病
• 方法的自身缺陷 数据的完整性与真实性 混杂因素的控制 过早定论有争议课题 • 原始报告的质量难以保证 • 难以控制的偏倚 发表者的出版偏倚 未发表者难以收集
பைடு நூலகம் 观察性研究
对诊断、病程及预后明确，不治必 死的重症，是惟一合理的选择 嵌入式病例对照研究 （巢式对照设计） Herbst（1966～1969）
结果及处理
• 内容 观察与随访结果 统计分析结果 • 试验结果的取舍 意外结果 • 表示方法 宜简明：自明性
讨
论
• 讨论编写原则 必须紧紧围绕文章主题 摆事实，讲道理，不可以有一句无根据的话 • 讨论中的三要点 可靠的论据 科学的论证 明确的结论 • 论证方法 归纳法、类比法、演绎法、反证法
参考文献
结束语
写文章不是谁能写谁不能写，谁写 谁累。 写文章不是谁会写谁不会写，只要 认真，谁写谁会。
谢谢
分析
率与率的比较，可以用X 2作统计 检验。X 2=3.19
因果关系确定有误
某妇产科医生调查剖宫产的 婴儿，长大后上大学者明显增多 结论剖宫产婴儿后天智商高
无关 两事物 伴随关系 有关 因果关系
医学论文写作
中国医科大学医学教授 中国实用外科杂志副主编 夏志平
概 念
体裁－议论文、说明文 写法－摆事实、讲道理 广义的医学论文撰写，应该包括科研 立题、实验设计、科学实验、资料收集与 处理，整理成文。
关键词标引
• 关键词标引 标—标志 引—引导 • 主题词（叙词） • 关键词（入口词） • 自由词（组合词、新词） • 泛指词 • 专指词
文
摘
• 文摘定义 GB 6447-86定义：文摘是以提供文章内 容梗根为目的，不加评论和解释，简明、 确切地记述文献重要内容的短文。 • 文摘分类 文摘员文摘 作者文摘
标准化处理
标准化人口 儿童 180 (60+120) 成人 220 (180+40) 合计 400 A院期望值 144 (180×0.8) 88 (220×0.4) 232 B院期望值 108 (180×0.6) 44 (220×0.2) 152
A院 为 58%， B院 为38%
资料取舍
• 受试对象资料 讨论中用得上的资料，必须详细介绍； 讨论中 不用的资料，不一定不做介绍。 • 处理因素资料 文献中已有的方法（宜简，但应有出处） 新创方法（宜详） 能让读者重复试验的最精炼文字
忽略可比性
某医生分析1社区内职 工中静脉曲张发生情况。发 现女职工的发生率为15%， 男职工的发生率为2%。 文章结论：女职工静脉曲 张发生率高于男性职工。
忽略了抽样误差
某医生治疗肿瘤中用A、B 2种方 案，随访1年后发现，肿瘤转移比例 分别为4 8.6 %（17/35）和18.1% （2/11）。 文章结论，B方案效果好。
承认差距
SCI EI ISTP X 自- X 世 X世
科学操作
不是我们的知识不够，也不是我们的研究 手段不新，在很大程度是我们的科学作风不严谨 所致。 （1）认真的科研设计 （2）认真实施 （3）认真检测 （4）认真随访 （5）认真总结
注重资料积累
准备时间 科学实验 论文撰写
议而不空 立论严谨
多中心 单个 多中心 单个 多中心
5a 5b 4a 4b 3a 2 1
偷换概念
随机对照试验
randomized conrolled tria (RCT) 1948年《British Medical Journal》 ―Bradford Hill streptomycin ―TB
不足之处
• • • • 病例选择有局限性 安慰剂使用不当可影响病人治疗 随访时间长，受试对象可能流失 纳入、排除标准太严， 研究不能揭示总体规律
错选主要因素
某单位欲研究矿山工人的 肿瘤发生原因。设计调查工 龄在3年以下与30年以上者 肿瘤发生例数。结果：前者 为30/10万；后者为120/10 万。 文章结论：肿瘤发病率与 矿山工作时间长短有关。
忽略随机化原则
某医院外科欲研究对乳腺癌的 治疗比较根治术与局部切除术的 效果。但在分组中自觉不自觉地 将老年人分到局切组；将年轻人 分到根治组。 文章结论：根治切除效果比局 部切除好。
临床科研 有关问题讨论
中国医科大学教授 中国实用外科杂志副主编 夏志平
科研设计意义
历史接种卡介苗预防TB研究 研究年分 次数 保护率（%） 方法 1935～1950 3 75 ～80 优 1947～1956 5 -56 ～29 劣
RCT的优势
单凭临床经验或病理生理学理 论指导临床，是极不可靠的。 恩卡尼、 氟卡尼是降低急性心 肌梗死室性心律失常的经验用药。 1987年RCT试验2315例病人。 病死率：服药组为4.5% 安慰剂组为1.2%
前言与摘要
前言 摘要
目的 写法 内容 “开场白” 第一人称 解说 浓缩的短文 第三人称 目的 方法 结果 结论
资料与方法
• 资料来源与属性 • 受试对象 内容：一般资料、临床资料 原则：分组随机性与可比性 • 处理因素 内容：器械、药品、方法 原则：试验可重复性
非处理因素
A院 治疗数 治愈数 % 儿童 60 48 80 成人 180 72 40 合计 240 120 50 B院 治疗数 治愈数 % 120 72 60 40 8 20 160 80 50
论而不凡 旨意高远
积
累
不积细流，无以成江海
资料与知识
资料只有经常通过归纳、整理、 消化、应用，才能变为知识。
确立选题
初始意念
无理论依据 形成假说 可被推翻 不能推翻 确立
不具可行性
医学论文的写作
受试对象 处理因素 试验效应 真实 可靠 充分 确凿
文
题
• 文题:古代汉语称“题目” • GB 7713—87定义 以最恰当、最简明的词语反映文 章最主要的特定内容的逻辑组合。 处理因素 特定主题的关键词 受试对象 试验效应 病因 诊断 疗效 预后
描述性研究
• 回顾性分析 危险因素、毒副反应分析 • 病案报告 信息（短肢畸形－反应停） 发现（命名）
选题问题
选择正确与否，在很大程度上决定疾病 结局的真实性。 很多生化学、免疫学、基因突变率等指 标,是未被证实与临床结局存在明确关系的， 仅为中间指标 即使结果再明显也不可能代替临床结局
科研方法选择
参考文献的选择（最佳证据，EBM分5级） • 内在真实性 研究在设计、实施和分析中的可靠程度 • 外在真实性 研究中的受试对象、干预措施及结局 的测量 时效性（发表时间）
淘汰文章原因分析
A B C D 选题：选题无先进、无实用性，猎奇 试验设计:无试验设计（不执行、不正确 如气管炎、乳腺癌手术） 研究方法：无意义的回顾性总结 写作：无中心 脱离开本文资料 无讨论
• • • • 病因研究 诊断研究 疗效比较 预后研究
值得注意的问题
• • • • • 统计学概率不能代替RR(OR)\ARR\95%CI 经严格评价后的证据不一定适用于临床 偏倚(选择性 测量性 沾染 霍桑效应) 随访(时间与完整) 医学伦理
率
构成比错用
160例孕妇早产原因分析。 工人：116例（72.5%） 职员：25例(15.5%) 教师：9例(5.6) 医护：8例(5.0) 其他：2例(1.3) 错误结论：工人易发生早产
“循证医学”概念
循证医学（evidence-based medicine,EBM）就其本意而言， 指的是临床医生对病人的诊治， 都应有充分的科学依据，任何 决策均须建立在科学证据的基 础上。而这种科学证据也应是 当前最佳的证据。
“证据”积分
前瞻性对照研究
队列对照研究 临床对照研究 经验总结 专家意见