麻黄汤经验

5章 应用经验（四）
第五章 应用经验（四） (1)
黄淑芬经验：血压高未必忌麻黄 麻黄古称“发表第一药”，近世以来运用范围却日趋缩小，究其原因，当与禁忌日渐增多有关。“血压高忌用麻黄”，即为其中有代表性的一条。理由是：麻黄的主要成分麻黄碱经药理实验证实，有收缩血管、升高血压的作用，高血压忌用麻黄碱已为世界所公认，中医岂能再将麻黄用于血压高的病人？此说看来证据确凿，毋庸置疑，但证之中医临床实践，却颇有商讨之必要。
麻黄配黄芩宣肺清热 痰为阴邪，易伤阳气，但痰阻气道，肺失清肃，气机郁闭，又易化热，痰热搏结，发为热喘。证见呼吸急促，胸膈烦闷，甚则胸高气粗，鼻翼扇动。面赤口渴，痰浊黄稠。舌红、苔黄，脉数。董老常以麻黄配黄芩，宣肺清热。常用处方：麻黄、杏仁，地龙、川芎各10克，冬瓜子20克，生薏苡仁、黄芩各15克，全蝎3克。此即董老治疗热喘常用的麻杏芩龙汤。方以麻黄、杏仁宣利肺气；黄芩清泻肺热；冬瓜子、生薏苡仁清化热痰；地龙、川芎、全蝎活络镇痉平喘。
董建华经验：董建华教授对喘证的治疗却惯用麻黄，辨证精细，立法熨贴，遣药灵活，多应手取效。
麻黄配附子助阳平喘 董老认为，喘证之发生，宿痰积饮是中间环节。由于痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于肺，如果素体阳虚，温运无力，一经感受风寒，内舍于肺，引动伏痰，痰气搏结而致喘证。此类患者每到冬季，喘证即易发作，夏季缓解。证见恶寒头痛，胸膈满闷，呼吸急促或喉中痰鸣，咳痰清稀，口不渴。舌质紫黯、苔白腻，脉浮紧。董老每以麻黄配附子，助阳平喘。常用处方：麻黄、附子、白果、五味子、葶苈子、地龙、橘红、川芎各10克。方以麻黄宣肺散寒平喘；附子温里助阳扶正；白果、五味子敛肺止咳；半夏、葶苈子泻痰蠲饮；地龙、川芎通络解痉。
费开扬经验：哮喘在发作期，一般属于实证或本虚标实证。急则治标，以宣肺豁痰平喘为要务。费老认为宣肺平喘首推麻黄。但医者用麻黄，多虑其有发汗、耗肺气、伤宗气之嫌，况哮喘大多反复发作，本虚标实，易自汗出者为多见，故临证选用时有所顾忌。但一般“本草”所述麻黄之弊害，多指麻黄不经炮制而单用者。麻黄经炮炙后，去掉了挥发油，保存生物碱，已无发汗之力，仅存平喘之功。麻黄与射干同用，此药对选自仲景射干麻黄汤，临证常用于哮喘或慢性支气管炎咽痒干咳者。无论冷哮、热哮用之均效。麻黄配射干，辛开苦降，宣肃并行。一般用量为麻黄6～9克，射干9～12克为宜，个别可用至12～15克。小儿、老人酌减。在此配伍的基础上须加甘草3～9克以监制之，更为稳妥。喉间有水鸡声者，加白前12克。
至于素有高血压病之人，若患当用麻黄之证，个人认为亦当遵《内经》“有故无殒”之训，大胆使用麻黄。1982年夏，尝治一名42岁女性患者李某，因感冒风寒咳嗽，经中西药物治疗已3个月余，病情有增无减。现咳嗽频频，痰涎清冷，咳痰不爽，全身畏寒，尤以咽部与背部为甚，头痛目胀，纳食极少，倦怠乏力，步履艰难，舌质暗红，苔白，脉沉细。证属寒邪束表不解，少阴阳气内虚，饮邪上逆犯肺，法当外解表寒，内温少阴，兼化寒饮，拟用麻黄附子细辛汤合真武汤化裁。但患者自述不能服麻黄，以其有高血压病史，近来血压甚高。
张某某，男，42岁。自幼哮喘，秋冬易发。近日外感风寒，畏寒头痛，胸闷气憋，呼吸困难，痰色白而清稀，量多，双肺听诊满布哮鸣音。四肢欠温，口唇发绀。舌质黯、苔薄白，脉弦。此为素体阳虚，不胜风寒，引动伏饮，气机不利，遂予上方加全蝎3克。3剂哮喘平，仍有白痰，原方加白术10克，以截生痰之源，连服6剂，诸症悉平。
屠揆先经验：麻黄消水肿是利尿而非发汗 自从张仲景创用越婢汤治风水水肿，沿用千载，成推崇为有效经方。《内经》《金匮要略》所论风水证候与现代医学之急性肾炎的水肿有许多相同之处。故急性肾炎之水肿，其脉证适宜用越婢汤者，用之亦辄效。古方越婢汤中之主药麻黄为发汗药。因《内经》有“开鬼门”（发汗），《金匮要略》有“腰以上肿当发汗乃愈”之说，故治水肿方中之麻黄，皆认为其主要作用是发汗。但作者多年来的观察，发现麻黄虽为发汗药，但用于水肿病，能获得水肿消退之病例，几乎无一例有出汗现象，都是用麻黄后，小便量显著增加而水肿消退，不是得汗而肿消。因此，董氏认为凡是古方用麻黄为主的治水肿方，都应看作是麻黄的利水功能，而非麻黄的发汗作用。（《长江医话》）
例如急性肾炎初起，多属中医“风水”范畴，宜用越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤一类方剂，但此时往往伴有血压升高，于是有人主张方中麻黄应改用荆芥、防风之类代替。然而后者不仅发表力量薄弱，更乏宣肺利水之功，用之效果较差。个人多年来治疗这类病人，均按原方使用麻黄，剂量一般为6～12克，未见有不良反应，相反，其血压常随水肿消退而逐渐下降。可见此种高血压仅是病之标，风遏水阻方为病之本，麻黄配合方中诸药，通过祛除风邪、疏通水道，即可消除导致高血压的原因，从而有助于血压降低。
对此用药颇感为难，然考虑再三，此证实由寒邪久羁所致，舍麻黄之发表散寒、宣肺蠲饮何以为功？外感数月不愈，应责之于表散不力。处方：麻黄6克、附片20克、细辛5克、茯苓20克、白术12克、生姜10克、桂枝10克、五味子6克、半夏12克、甘草6克，1剂。为万全计，嘱患者先试服一煎，如无不适，再服完1剂，以观动静。隔日复诊，患者言服药后感觉良好，咳嗽、畏寒、头痛诸症均减。询问患者并未服用降压西药（因服中药后自觉舒适）。遂照前方加白芥子12克与服。6剂后，患者诸症均已控制，精神、食欲明显好转，血压正常。个人认为，“血压高忌用麻黄”，应限定于阴虚阳亢、肝火上炎之类无麻黄适应证的患者，不可一概而论。（《长江医话》）
2．《药品化义》 麻黄，为发表散邪之药也，但元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。若误用之，自汗不止，筋惕肉，为亡阳证。至若春分前后，元府易开，如患足太阳经症，彼时寒变为温病，量为减用，入六神通解散，通解表里之邪，则营卫和畅。若夏至前后，阳气浮于外，肤腠开泄，人皆气虚，如患足太阳经症，寒又变热症，不可太发汗，使其元气先泄，故少用四五分入双解散，微解肌表，大清其里。此二者乃刘河间《元机》之法，卓越千古。若四时感暴风寒，闭塞肺气，咳嗽声哑，或鼻塞胸满，或喘急痰多，用入三拗汤以发散肺邪，奏功甚捷。若小儿疹子，当解散热邪，以此同杏仁发表清肺，大有功效。
5.《本草经读》 麻黄根节，古云止汗，是引止汗之药，以达于表而速效，非麻黄根节自能止汗，旧解多误。
6.《本草正义》 麻黄发汗，而根节专于止汗，昔人每谓物理之奇异。不知麻黄轻扬，故走表而发汗，其根则深入土中，自不能同其升发之性。况苗则轻扬，根则重坠，一升一降，理有固然。然正惟同是一体，则轻扬走表之性犹存，所以能从表分而收其散越，敛其轻浮，以还归于里。是固根荄收束之本性，则不特不能发汗，而并能使外发之汗敛而不出，此则麻黄根所以有止汗之功力，投之辄效者也。
桂枝（附药：肉桂）
(本章完)
第11章 基础知识
第一章 基础知识
1．来源采收 桂枝为樟科植物肉桂的嫩枝。采折2年以上肉桂嫩枝，去叶，晒干；或将肉桂树砍伐后多余的萌蘖从齐地面处剪断，晒干；或取修枝、间伐的枝条，晒干。以枝条嫩细均匀、色红棕、香气浓者为佳。
肉桂为樟科植物肉桂和大叶清化桂的干皮和枝皮。当树龄10年以上，韧皮部已积成油层时可采剥，春秋季节均可剥皮，以秋季8～9月采剥的品质为优。入药以皮厚如肉者佳，故名肉桂。
3．《医学衷中参西录》 麻黄，为发汗之主药。于全身之脏腑经络，莫不透达，而又以逐发太阳风寒为其主治之大纲。故《神农本草经》谓其主中风伤寒头痛诸证，又谓其主咳逆上气者，以其善搜肺风，兼能泻肺定喘也。谓其破癥瘕积聚者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，而消坚化瘀之药可偕之以奏效也。且其性善利小便，不但走太阳之经，兼能入太阳之腑，更能由太阳而及于少阴，并能治疮疽白硬，阴毒结而不散。”“陆九芝谓：麻黄用数分，即可发汗。此以治南方之人则可，非所论于北方也。盖南方气暖，其人肌肤薄弱，汗最易出，故南方有麻黄不可过钱之语。北方若至塞外，气候寒冷，其人之肌肤增厚，若更为出外劳碌，不避风霜之人，又当严寒之候，恒用至七八钱始得汗者。夫用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌，以胜病为主，不可拘于成见也。
4．《本草正义》 麻黄质轻而空疏，气味俱薄，虽曰性温，然淡泊殊甚，故轻清上升，专走气分。凡风寒温热之邪，自外而来，初在气分者，无不治之。麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪；风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。观于《本草经》主中风伤寒，去邪热气，除寒热之说，及后人并治风热斑疹，热痹不仁，温疟岚瘴，其旨可见。且仲景麻黄汤之专主太阳病寒伤营者，以麻黄与桂枝并行，乃为散寒之用。若不与桂枝同行，即不专主散寒发汗矣。抑麻黄之泄肺，亦不独疏散外来之邪也，苟为肺气郁窒，治节无权，即当借其轻扬以开痹着，如仲景甘草麻黄汤之治里水黄肿，《千金》麻黄醇酒汤之治表热黄疸。后人以麻黄治水肿气喘，小便不利诸法，虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺，而鼻塞音哑；热邪窒肺，而为浊涕鼻渊；水饮渍肺，而为面浮喘促；火气灼肺，而为气热息粗，以及燥火内燔，新凉外束，干咳嗌燥等证，无不恃以为疏达肺金，保金清肃之要务，较之杏、贝苦降，桑皮、枇杷叶等之遏抑闭塞者，功罪大是不侔。
冷哮口不渴，痰清稀者，加干姜6克、五味子9克、细辛3～5克（入煎剂过3克无妨）、制半夏10克；痰多再加白芥子3克、苏子9克、炒莱菔子9克，或合二陈汤；尿少加车前子9克。热哮，渴喜冷饮，痰黄黏稠者，加葶苈子9～12克（可重用至20克），地龙12克，生石膏15～30克，桑白皮12克；发热、血白细胞增高者加黄芩12～15克，鱼腥草15～30克，败酱草15～30克，冬瓜子30克，生薏苡仁20克，鲜苇茎30克。个别畏服麻黄者，费老则仿张锡纯重用代赭石处方：煅代赭石30克，葶苈子20～30克，旋覆花（包）10克，杏仁9克，厚朴9克。再如上述之冷哮、热哮之加味即可。但此方更适用于热哮。其中葶苈子一味，人多畏其“泻肺”之名而不敢多用，费老认为用量不够每每乏效，其平喘之功亦不能体现出来。[李平.费开扬治疗哮喘病用药经验. 江苏中医，1998；19（6）：10]
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第10章 古籍论选
第八章 古籍论选
1．《汤液本草》 夫麻黄治卫实之药，桂枝治卫虚之药。桂枝、麻黄虽为太阳经药，其实荣卫药也。以其在太阳地分，故曰太阳也。本病者，即荣卫，肺主卫，心主荣为血，乃肺心所主，故麻黄为手太阴之剂，桂枝为手少阴之剂。故伤寒、伤风而嗽者，用麻黄、桂枝，即汤液之源也。