医院诊所门诊医疗费用收据参考格式
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○○○醫院（診所）門診醫療費用收據（參考格式）病患姓名：○○○身分證號：○○○○○○○○○○出生日期：○○○/○○/○○
性別：○就診日期：○○○/○○/○○就醫身分別：○○○○
健保卡就醫序號：○○○○部分負擔代號：○○○就醫科別：○○○
診別：○○醫師姓名：○○○病歷號碼：○○○○○
第○聯收據編號：○○○○○備註：行政院衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函附
○○○醫院住院醫療費用收據（參考格式）
病患姓名：○○○身分證號：○○○○○○○○○○出生日期：○○○/○○/○○
性別：○入、出院日期：○○○/○○/○○~ ○○○/○○/○○就醫身分別：○○○○
健保卡就醫序號：○○○○部分負擔代號：○○○住院科別：○○○
病房號：○○○主治醫師姓名：○○○病歷號碼：○○○○○
第○聯收據編號：○○○○○
*：指陶瓷人工髖關節、樹脂石膏、塗藥血管支架、人工心律調節器、義肢等五項由病患自付部分
備註：行政院衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函附