内科出院记录模板
(完整word版)通用病历模板
住院病历姓名＆*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：＆*＆籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄:74岁工作单位:无婚姻：丧偶入院日期:2006.11。
24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11。
24 08：40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度:可靠过敏史:未发现记录日期：2006。
11。
24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前,头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科.发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治.否认“冠心病”病史.否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16———-54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史：已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史：父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页病历记录单姓名＆*& 科别内科床号 37 住院号 35356体格检查T：36。
3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常,营养中等，对答切题，查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血,扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大,未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心内科病历模板
心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
神经内科出院记录模板
神经内科出院记录模板
病历号：XXXXXX 姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
入院日期：XXXX.XX.XX 出院日期：XXXX.XX.XX
主诉：头痛、恶心、呕吐10天。
现病史：患者10天前出现头痛、恶心、呕吐，伴随失眠、食欲不振等症状。
前往当地医院就诊，输液、止痛等对症治疗无效。
故转入我院治疗。
入院后患者头颅CT、MRI等检查发现右侧颞叶占位，随后行颞叶肿瘤切除术，在病理学检查后确诊为胶质瘤。
既往史：患者既往无头痛、癫痫、颅脑外伤等病史。
无过敏史，未婚，无子女。
体格检查：神志清楚，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双上肢等强度、肌张力无异常。
辅助检查：颅脑CT：右侧颞叶占位；颅脑MRI：右侧颞叶实质区肿瘤；病理学检查：胶质瘤。
诊断：右侧颞叶胶质瘤。
治疗方案：颞叶肿瘤切除术。
住院过程：本次患者在住院期间，配合治疗措施，遵循医嘱，及时服药，协助医护人员进行康复训练等，住院期间无其他并发症，具体情况见病程记录。
出院指导：患者应避免剧烈运动、视力过度疲劳等，注意饮食、休息，按时服药，定期复查，及时就诊。
出院诊断：右侧颞叶胶质瘤；出院时身体状况稳定。
医师签名：XXXXXXX 日期：XXXX.XX.XX。
内分泌科出院记录及出院带药、注意事项记录模板大全
性别：年龄：住院天数：入院日期：年月日出院日期：年月日入院情况：入院诊断：诊疗经过：入院后完善相关检查：予：出院诊断：出院时情况：病人经降糖、改善微循环、营养神经、降压、补钙、对症支持治疗，病情平稳好转出院。
病人于20眼科行左右眼Phaco+ Iol植入术+玻切+剥膜+消毒空气硅油充填，术后无不适，病情平稳好转出院。
病人因自身原因自动出院，嘱院外继续治疗。
出院医嘱：糖尿病患者：1.继续饮食调理、适当运动。
2.定期监测病情变化，包括自觉症状、体重、血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿蛋白、心电图等。
3.定期参加正规的糖尿病知识教育，不要轻信广告药，用药应在医生的指导下，根据病情选择用药。
4.在代谢控制良好、无严重并发症的情况下，可参加正常工作和生活。
5.在治疗过程中可能出现低血糖，低血糖易发生在药物过量、进餐过少、未按时进餐、运动后等情况，一旦出现低血糖应该马上进食或补充糖水，严重者应尽快送医院处理。
6.出院用药是根据病人住院期间的病情制定，出院后1周请携带出院小结及相关检查资料，门诊复诊，调整用药；以后视病情需要，门诊定期复诊；如有不适或病情变化，请即刻门诊就诊，以免耽误治疗。
7.糖尿病并发症:肾病：优质低蛋白饮食，定期复查肾功、尿蛋白排泄量。
眼病：定期复查视力、眼压、眼底。
神经病变：定期行神经功能检查，了解神经病变进展，避免外伤。
心脑血管病：监测血压、心率、心律，注意恶性心律失常和无痛性心梗的发生，注意肢体皮肤温度和颜色的变化，防止感染、溃疡，服用阿司匹林时，定期复查血常规，注意血小板、白细胞。
糖尿病足：创面未愈合时，坚持换药，直至愈合。
创面愈合后，注意足部护理，每日以温水泡脚，每日检查足部，视力不好者，家人可帮助检查。
出现破溃时，及时就医。
妊娠期糖尿病：控制饮食，孕妇体重增加每月小于1.5公斤。
每日监测空腹和餐后血糖4-6次，若经饮食治疗不能很好控制血糖的，应到医院就诊，予胰岛素控制血糖。
定期复查尿常规，了解有无尿蛋白、尿酮体，加强监护胎儿发育情况，常规超声检查了解胎儿发育情况。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于年至年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍.年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿.未经特殊治疗.年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解.年后快步行走，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作.年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日～，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于年在外院诊断为“风湿性心脏病”，年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况.近月来一直服地高辛，每日.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血.今日入院治疗.既往史：平时体质较差,易患感冒.无肝炎及结核病史.未作预防接种已近年.系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.呼吸系：年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日～，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史.循环系：除前述病史外，年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗年后血压正常.消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史.运动系：无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史.外伤及手术史：年行左侧腹股沟斜疝修补术.无外伤史.中毒及药物过敏史：无.个人史出生于原籍.年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.年转业来上海工作，已病休年.吸烟年，每日支，近年已少吸，戒烟年.喜饮酒，每日，近年已少饮.岁结婚，生育二女一男.妻健.家族史父母分别于、年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史.体格检查一般情况℃，次，，，发育正常，营养中等.神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作.全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常.未触及明显肿大地浅表淋巴结. 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发. 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿.巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常.鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，∣中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻.伸舌居中，舌肌无震颤.口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大，无脓性分泌物.软腭运动对称，悬雍垂居中.柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音.胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约º，胸壁无静脉曲张及压痛.双侧乳头对称.肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强.触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度.听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音.心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间，搏动范围弥散.心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感.叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表.锁骨中线距离中线.b5E2R。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
出院记录（模板）[整理版]
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入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。
3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。
肺部感染-出院小结
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺部感染-出院小结肺部感染-出院小结江西省安远县天心医院出院记录姓名：钟振有性别：男性年龄：2 岁科别：内科床号：1 床住院号：19051 入院时间：2019 年 5 月 20 日出院时间：2019 年 5 月 23 日住院：3 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因反复咳嗽 3天于 2019 年 5 月 20 日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率 80 次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。
腹平软〃肝脾肋下未触及。
生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查：ct 示：肺气肿入院诊断：1、肺部感染诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1 / 81、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断：1、肺部感染出院时情况：咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。
大小便正常〃体温 36.5C、脉搏 75 次/分、呼吸 18 次/分、血压 130/70mmHg〃双肺可〃心率 76 次/分〃律齐〃心音可。
腹部无异常。
生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。
出院医嘱：1、休息〃注意保暖2、加强体质〃预防感冒。
上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜 2019 年 5 月 23 日 2019 年 5 月 23 日注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。
江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄：2 岁科别：内科床号：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1 床住院号：19051 2019-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2 岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因反复咳嗽伴发热 1 天 2019 年 5 月2 日 9：00 时入院〃患者于 3 天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。
内科完整病历范文(完整)【范本模板】
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差,腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况.近2月来一直服地高辛，每日0。
25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽,咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗.既往史：平时体质较差，易患感冒.无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30～50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20。
0～21。
3/13。
3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。
1986年后血压正常。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分2、拟诊会商:云南省统一病历第- 1 -页XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX诊断依据:根据病例特点、体格搜检及辅助搜检初步诊断为:1.短暂性脑缺血发生发火（左边颈内动脉体系）；诊断依据：1.老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
5.辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(两侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘凸起症；辨别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或就寝中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可辨别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2021-12-7婚否已病史采集日期2021-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2021-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁〔咳必清〕等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述病症缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾屡次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热〔多在38℃左右〕。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动那么气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述病症又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹〞、“水痘〞、“流腮〞，10岁患“流脑〞，1965年患“流感〞。
小时出院记录模板
小时出院记录模板患儿姓名：xxx 性别：年龄：出生日期：入院日期：出院日期：主诉：患儿入院时主要症状为xxxxxxx。
初步诊断：根据患儿的症状、体征和相关检查结果，初步诊断为xxxxxxx。
入院情况：患儿入院时一般情况可，神志清楚，无发热、头晕、恶心、呕吐等症状。
查体：体温xxx℃，呼吸频率xxxx次/分钟，心率xxxx次/分钟，血压xxxx/xxxx mmHg，大便次数x次/天，皮肤黄染、巩膜无明显黄染，呼吸音清，心音正常，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛。
初步治疗：入院后，患儿按规范操作进行静脉通路建立，予以输液治疗，保持水电解质平衡。
同时给予相应抗感染治疗，对相关症状进行对症处理。
治疗过程：患儿住院期间积极配合治疗，按医嘱予以药物治疗，定时观察患儿病情变化。
治疗过程中，患儿神志清楚，进食尚可，尿量正常；体温平稳，呼吸平稳，心率齐。
合并症：患儿住院期间，未出现相关并发症。
辅助检查：1. 血常规：红细胞计数x10^12 /L，白细胞计数x10^9 /L，血红蛋白xx g/L，血小板计数x10^9 /L。
2. 肝功能：ALT xx U/L，AST xx U/L，TB xx umol/L，DB xx umol/L，TBIL xx.3. 肾功能：BUN xx mmol/L，Cr xx umol/L。
4.其他辅助检查：（1）EKG：正常。
（2）影像学检查（如CT、MRI等）：（3）其他特殊检查（如骨髓穿刺、脑脊液检查等）：诊断确认：根据患儿的临床表现和辅助检查结果，结合上述初步诊断，确立最终诊断为xxxxxxx。
治疗效果：患儿住院期间病情逐渐好转，相关症状减轻，辅助检查结果呈现正常或向好的变化。
出院情况：患儿出院前一般情况好，体温xxx℃，呼吸频率xxxx次/分钟，心率xxxx次/分钟，血压xxxx/xxxx mmHg，大便次数x次/天，皮肤无黄染，神志清楚，进食良好，尿量正常。
查体：呼吸音清，心音正常，腹软，无压痛、反跳痛。
内科出院记录模板【范本模板】
入院日期2011年12月14日出院日期2011年12月28日共住院14日
入院时情况：以“间断心悸、气短2年,加重4天”之主诉入院。查体：Bp130/80mmHg。颈软,颈静脉充盈.双肺听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大，心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音.腹平坦，剑突下压痛（+)，无反跳痛，肝脾肋下未触及.肝肾区无叩击痛。移动性浊音（—）.双下肢轻度水肿。
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病型
心律失常 心房颤动
心功能Ш级
客观评D
2.高血压病 2级 极高危组
3。慢性胃炎
入院后的治疗及检查情况：入院后查胸片示：心影增大,肺淤血.血、尿常规：大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声:肝胆总管胰脾未见异常.心脏彩色多普勒超声：1.左房、左室大，主动脉硬化,室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常3.二尖瓣少量反流.入院后予以抗血小板聚集,预防血栓栓塞，及强心、扩管、利尿，改善微循环治疗。
出院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病型
心律失常 心房颤动
心功能Ш级
客观评定D
2.高血压病 2级 极高危组
3.慢性胃炎
出院时情况及医嘱：患者精神可,活动后无心慌、气短，无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳，临床症状缓解，请示科主任张富强主治医师后予办理出院.出院医嘱：1。低盐、低脂饮食2。监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适，及时就诊。
医师签名：
内科病历范文入院记录
内科病历范文入院记录(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T ℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
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缺血性心肌病型
心律失常 心房颤动Fra bibliotek心功能Ш级客观评定D
2.高血压病 2级 极高危组
3.慢性胃炎
出院时情况及医嘱：患者精神可，活动后无心慌、气短，无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳，临床症状缓解，请示科主任张富强主治医师后予办理出院。出院医嘱：1.低盐、低脂饮食2.监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适，及时就诊。
医师签名：
姓名罗人物性别女年龄58岁住院号11297
入院日期2011年12月14日出院日期2011年12月28日共住院14日
入院时情况：以“间断心悸、气短2年，加重4天”之主诉入院。查体：Bp130/80mmHg。颈软，颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大，心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平坦，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病型
心律失常 心房颤动
心功能Ш级
客观评定D
2.高血压病 2级 极高危组
3.慢性胃炎
入院后的治疗及检查情况：入院后查胸片示：心影增大，肺淤血。血、尿常规：大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声：肝胆总管胰脾未见异常。心脏彩色多普勒超声：1.左房、左室大，主动脉硬化，室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常3.二尖瓣少量反流。入院后予以抗血小板聚集，预防血栓栓塞，及强心、扩管、利尿，改善微循环治疗。