24小时出院记录模板
出院记录及出院前病程记录的书写要求【范本模板】
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名: 性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间: 年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”.应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况.应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈自动)出院。
出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致.出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果.有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊，什么情况下随诊,随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等.缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。
入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。
颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
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主治医生签字： 住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分
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主 诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。
24小时入出院记录范文
24小时入出院记录范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
入院日期：[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
出院日期：[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
二、入院情况。
这位[患者姓名]呀，是因为[主要症状，比如肚子疼得像有人在肚子里打鼓一样]才来咱医院的。
当时他/她的脸色看起来就不太好，皱着个眉头，感觉那疼痛正狠狠地折磨着他/她呢。
患者自己描述说，这个症状大概从[多久之前，例如昨天下午吃了个冰淇淋之后]就开始了，刚开始还能忍忍，后来就越来越严重，就像小麻烦变成了大怪兽。
既往病史方面，他/她之前有过[相关病史，如偶尔会犯的小感冒或者慢性的疾病之类的]，不过整体来说身体还算可以的。
三、入院诊断。
经过医生的一番检查，包括听心跳像听小鼓点是不是节奏乱了，按肚子看看哪里在闹别扭之类的，初步诊断为[诊断结果，例如急性肠胃炎]。
这个就像是在身体这个小世界里找到了捣乱的小坏蛋。
四、诊疗经过。
一入院，咱就像启动了救援小部队一样。
首先呢，护士姐姐温柔地给患者安排好了床位，就像给他/她找了个临时的小窝来养病。
医生马上就开了一系列的检查，什么血常规啊，就像是派出小侦探去身体里查看有没有异常的家伙；还有腹部的超声，就像给肚子做个小扫描，看看里面到底怎么个情况。
然后根据检查结果，给患者挂上了点滴，那点滴就像是给身体送进去的小援军，里面装着消炎止痛的药物。
同时呢，还嘱咐患者要禁食[X]小时，让肚子好好休息休息，就像给累了的机器放个假一样。
在这24小时里，医生和护士就像贴心的小管家，时不时地过来看看患者的情况，看看那疼痛有没有像小怪兽被打败一样慢慢消失。
五、出院情况。
哈哈，经过这24小时的精心照料呢，患者的情况就像雨过天晴一样。
那肚子疼的症状已经大大减轻了，就像小怪兽被赶跑了，患者的脸上也有了笑容，精神头也好了很多。
复查的各项指标也都在朝着好的方向发展，就像身体里的小世界又恢复了秩序。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。
入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。
查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。
舌质淡红，苔白，脉滑。
心肺无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。
妇检：宫体如孕40天左右。
尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。
入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。
出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。
神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。
出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。
住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
）。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。
(二)在患者出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。
入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。
查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。
背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。
入院诊断:背部肿物并感染。
诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。
出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。
2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。
出院记录 病历模板
出院记录【内容与要求】出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。
其内容与要求如下：1.入院、出院日期，住院天数。
2.入院时病情摘要及入院诊断。
3.住院期间的病情变化及诊疗经过。
4.出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
5.岀院诊断。
6.岀院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
7.出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
【示例】入院日期：1993.4.11.出院日期：1993.5.30.住院天数：49天入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能N级2.风湿活跃患者林祥，男，17岁。
因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。
5年前始感双膝关节疼痛。
近2年来出现劳累后心悸、气促，间常双下肢浮肿。
入院时体査：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。
颈静脉怒张，双肺底少量细湿口罗音。
心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5 cm处，可触及舒张期震颤。
心率120次/min,律齐，P2亢进。
心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2O腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3 cm,剑突下5 cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。
双下肢明显凹陷性水肿。
血沉50 mm/h。
住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。
心电图显示左房增大。
二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。
经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。
出院时情况：自觉症状基本消失。
颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min, 律齐。
心脏杂音无变化。
肝于右锁骨中线肋缘下2 cm处可扪及，双下肢无水肿。
血沉10 mm/h0出院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能皿级2.风湿活跃出院医嘱：1.全休1个月。
24小时内入出院记录
南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。
住院8小时。
主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。
此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。
2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。
就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。
今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。
近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。
家庭成员中无慢性咳嗽的病人。
入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。
皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。
气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。
右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。
浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。
心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查未见异常。
外生殖器未查。
脊柱四肢未见异常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。
巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。
阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。
出院记录模板
出院记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
出院记录。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主治护士，XXX。
一、入院情况。
患者因XXXXX入院治疗，入院时生命体征稳定，神志清楚，查体无异常。
二、诊疗过程。
入院后，根据患者病情，医生制定了详细的治疗方案，包括XXXXX等治疗措施。
在医护人员的精心照料下，患者病情逐渐好转，各项生命指标逐渐趋于正常。
在治疗过程中，患者遵守医嘱，配合治疗，积极配合各项检查和治疗，表现出
良好的配合意识和治疗态度。
三、出院情况。
患者病情稳定，症状明显缓解，生命体征恢复正常，经医生评估，可出院。
出
院时患者神志清楚，自主活动，无特殊不适感。
四、出院医嘱。
1. 患者出院后需继续按照医嘱进行药物治疗，定期复查，遵医嘱调整治疗方案。
2. 出院后避免过度劳累，保持心情愉快，适当参加体育锻炼，保持规律作息。
3. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。
4. 如有不适，及时就医。
五、出院小结。
患者在本院接受了全面的治疗和护理，病情得到了有效的控制和改善。
出院后需继续注意休息，遵医嘱进行治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。
以上为患者出院记录，希望患者能够按照医嘱进行治疗和生活，祝患者早日康复！。
病历首程模板
新疆和布克赛尔慈善医院
病程记录
科别：外科姓名：李爱芬床号：2床住院号：100147 2010-12-29 24小时内入出院记录
姓名：李爱芬性别：女年龄：63岁族别：汉族
入院时间：2010-12-29 出院时间：2010-12-30
入院诊断：出院诊断：
右侧内外踝骨折右侧内外踝骨折
主诉：右侧踝关节外伤致肿痛、活动受限2小时
入院时情况：患者自述于入院前2小时，行走时不慎扭伤右踝关节，当即感踝关节疼痛，继之出现肿胀，因疼痛踝关节活动受限，随来我院就诊，经行X线检查后，门诊以“踝骨骨折”收住院。
查体：踝关节外观无明显畸形，踝关节肿胀明显，有触压痛，有骨擦感，可闻及骨擦音，有纵向叩击痛，皮肤感觉及末梢血运良好，因疼痛活动受限。
X线：右侧内外踝骨折。
诊疗经过：患者入院后，根据病史、查体及辅助检查，诊断明确，给予下肢支具固定及对症治疗，待肿胀好转后予行手术治疗，病人拒绝手术，要求出院转他处治疗，劝阻无效，报出院。
出院时情况：患者一般情况良好，入院时症状及体征无好转。
出院医嘱：
转他院治疗。
第页。
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患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地：
性别：入院时间：2009年09月16日16时30分年龄：岁出院时间：2009年09月17日11时00分民族：汉族住院时间：18.5 小时
婚否：已婚职业：
主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。
入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。
既往：尘肺10余年，间断保守治疗。
冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。
查体：一般情况可。
桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。
腹平片提示肠梗阻多考虑。
心电图示窦性心律，ST-T异常。
腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。
血常规：中性粒细胞比率 86.7%。
入院诊断：
腹痛原因待查
急性阑尾炎？
肠梗阻？
诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。
腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。
转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。
患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。
向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。
出院情况：患者仍诉腹痛。
查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。
桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。
腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊
患者姓名:吴建水第页病案号:102036 音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。
出院诊断：
急性阑尾炎
出院医嘱：1、卧床休息，暂禁食水；
2、建议继续抗炎治疗，必要时手术治疗；
3、不适随诊。
经治医师：。