24、阵发性室上速(房室结双径路)(最新版)

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慢慢型AVNRT体表心电图
尚德 精术三、房室结双径路在心电图上的表现
1、P-R间期长短的突变(图10-1~图10-3)
1）窦性节律逐渐增快时,P-R间期突然明显延长,比正常的P-R间 期延长≥0.06s。
2）窦性节律逐渐减慢时,P-R间期突然明显延长，比正常P-R间 期延长≥0.06s。
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V1
R-P-
P--R
V1
图15-11 房室结折返性心动过速（快-慢折返型） RP′＞P′R, RP′＞70ms
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图15-12 房室结折返性心动过速（快-慢折返型）
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3、慢-慢型房室结折返性心动过速
心电图特征 1）频率相对较慢； 2）心动过速时RP'≦P'R，RP'＞70ms ； 3）可合并AVB； 4）兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。
由自律性增强引起的室上速仅占少数：主要发生在心房。
包括:①房室结折返性心动过速; ②房室折返性心动过速; ③窦房结折返性心动过速; ④心房内折返性心动过速; ⑤房性自律性心动过速; ⑥多源性房性心动过速。
房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速约占阵发性 室上性心动过速的90%，其余仅占10%左右。
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3)房性隐匿性反复搏动
连续出现两个提前的房性P'波和P-波均未下传心室,形成 P'-P-序列。第一个P'波是原发性心房激动波。原发性心房激 动沿慢径路顺向传至房室结下端共同道时受阻,又回头沿快径 路逆向传至心房引起第二个P波。此与连续两个未下传的房性 早搏不同,前者两个P'-P-形态迥异,后者两个P'-P'形态相同。 此种情况又称为不完全性房性反复搏动。
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二、房室结折返性心动过速（AVNRT）
AVNRT是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造 成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病。
AVNRT在SVT中的发病率： 国外：AVNRT（49％）>AVRT（40％） 国内：AVRT>AVNRT（共计90％）
折返的发生要遵循三个原则：折返环、 单向阻滞、缓慢传导。
另一方面，逆行进入慢径路，与慢径路的前向传导发生碰撞 而湮灭，这种湮灭也导致冲动不能完全经慢径路下传心室。
因此，即或个体存在双径路，正常情况下，一次窦性冲动只 能产生一次心室搏动。
尚德 2精、术房早：慢径路缓慢前传、快径路单向阻滞
B图：突然出现-个房性期前收缩，通过双径路的心房共同入口 进入快、慢径路时，很快受阻于快径路而不能继续前传（快径 路不应期长，提前的房性期前收缩落入其不应期中）。
心电图特征： 1）心动过速常由窦性心律加快引发。若由早搏诱发时,诱发心
搏的P'- R间期不延长。 2）心率较慢,心率在100 ~ 150 bpm。 3）逆行P'在QRS波之后、下一个QRS波之前：
R-P'>P-R，R-P'>1/2R-R, RP'＞70ms 。 4）刺激迷走神经可终止心动过速(图15-11.15- 12)。
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第6个PR间期：明显缩短
S
P 2：1 AVB
图10-4 窦性反复搏动 窦性心律,心电图示II°I型AVB,即P-R间期逐渐延长(0.26s， 0.36s)，在第2个QRS波后未见窦性P波，而在其QRS波的终末部 出现一个逆向P-波(像一个S波)，结束了文氏周期，形成一个PQRS-P-序列的综合波。本图第5个心搏其前一个窦性P波，其后还 有一个未下传的窦性P波,形成2:1房室传导阻滞,第6个心搏的PR间期仅为0.17s，明显短于其他心搏的P-R间期，此与快通道已 过了不应期有关。
相反，慢径路不应期短，房性期前收缩经慢径路缓慢前传。这 个缓慢传导就给快径路从不应期中恢复提供了充分的时间。
折返机制中，缓慢传导的意义就在于使另-条传导径路有充分的 时间从不应期中恢复。
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3、房早：慢径路缓慢前传、快径路逆行传导
C图：慢径路下传的房性期前收缩抵达双径路的共同心室出口时, 快径路已经从不应期中恢复过来，于是，冲动一方面下传心室， 一方面逆行进入快径路。
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图10-3 2:1房室传导 阻滞伴房室结双径路 图中窦性P波顺序出现,P-P间期匀齐,频率107次/分,呈2:1 下传心室。P-R间期长短交替,短者为0.16s,长者为0.28s,差值 >0.06s,RR间距也出现长短交替，分别为0.92s和1.20s。提示存 在房室结双径路伴2:1房室传导阻滞
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一）电生理产生基础
房室结：两条不同性能的传导径路： 1）快径路：传导速度快而不应期长。 2）慢径路：传导速度慢而不应期短。 3）双径路近端和远端有共同通道，组成一个完整的环路。
尚德 精术 1、正常情况下双径路的传导
正常情况下，窦性冲动在双径路的心房共同入口端进入。
快径路传导速度快，优先抵达双径路的心室共同出口端，一 方面继续下传，激动心室。
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AVNRT的折返环仅存在于房室交界区，心房、心室并非折返 环的一部分，而只是被动激动部分。
AVNRT之所以发生，无非是快径路、慢径路在传导速度、传导 时间和不应期之间的精妙配合,
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二）AVNRT的常见形式
按折返前传、逆传径路的不同分为：
• 慢快型（S-F 90％,慢径前传，快径逆传） • 快慢型（F-S 6％，快径前传，慢径逆传） • 慢慢型（S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传）
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阵发性室上性心动过速
---房室结双径路并房室结折返性心动过速 郴州市第四人民医院 唐春仕
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一、室上速概述
室上性心动过速(简称SVT)亦称室上速,是指起搏点位于希 氏束分叉以上的快速心动过速的总称。
大部分室上速由折返机制引起。可发生于窦房结、心房内、 房室结、房室旁路参与的房室之间。
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2、反复搏动
反复搏动是指一次心腔激动后，激动又传回该心腔引起再次 激动的现象。即心脏某一个心腔的激动在传向另一心腔时又经 另一条径路重新传回该心腔,再次引起该心腔激动的现象。
1）窦性反复搏动 在各种房室干扰的心电图中，窦性夺获心室的QRS波后又出
现一个逆向P-波(心房回波)，形成P-QRS-P-序列。第一个P波为 窦性,QRS波为窦性夺获心室，第二个P-波为夺获心室的激动在 下传心室的过程中又经快径路逆向传至心房所引起。
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6） RP′＜P′R，RP′≤70ms；
心率167次/分，在II、III、aVF导联J点处可见逆行P'波，R-P’ 间期<0.07s。在胸导联V2~V4，出现QRS波群电交替。
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图15-9 房室结折返性心动过速（慢-快折返型）
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7）窦性心律时，部分患者可出现长短两种P-R间期，两者相差 ≥60mS。
3）PP间期匀齐,P-R间期出现长、短交替,此种现象是快径路出 现2:1传导阻滞。
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图10-1 窦性心律不齐、房室结双径路 男，40岁。P波符合窦性心律，P波高尖似肺型P波、PP间期 略不匀齐。P-R间期长、短有变化，第1、2个心搏P-R间期为 0.28s，第3、4个心搏P-R间期为0.48s，第5个心搏为0.28s，第6、 7个心搏均为0. 22s。最长的P-R间期(0.44s)与最短的P R间期(0. 22s)差值为0.22s，提示房室结内存在快、慢双径路。
对这个房性期前收缩而言，快径路不能前传，但能逆传，故表 现为单向传导。
折返机制中，单向阻滞的意义就在于某条传导径路中只能单向 传导，保证激动的互不干扰。
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4、房早：慢径路缓慢前传、快径路逆行传导
D图:快径路逆传的冲动抵达心房共同入口时，一方面冲动进入 心房，引起心房再次激动并产生逆行P-波;另一方面，又再次进 入慢径路前传。当循环的冲动抵达心室共同出口时，又可以再 次进入快径路逆传，同时冲动再一次 下传激动心室...如此反复， 即形成AVNRT。
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3）假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心 房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导Sr'波：r'波为逆传P 波在V1 导联的投影。 r'波
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窦性心律时
心动过速发作时
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5）假性“q”波，提示折返激动前传速度<逆传速度，心室除
极略慢于心房除极，II、III、avF导联明显；
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4）交接性反复搏动 房室交接区易形成功能性或解剖结构上的双径路或多径路,
所以是最容易产生反复搏动和反复心律的部位。交接区反复搏 动表现在心电图.上有以下形式(图10-6、图10-7)
图10-6 窦性心律、交接性并行心律伴反复搏动、交接区绝对干扰 患者男性,40岁,临床诊断:心肌炎。心电图示：两种形态稍不同的室上 性QRS波,R波振幅偏低的QRS波其前有窦性P波，P-R间期>0.12s，心率平均60 次/分。R波较高的QRS波(称R’)前无P波，有些其后伴有逆行P-波，R-P长者 其后又紧随1个室上性QRS波。R’-R’间期之间,存在整倍数关系。下条第5 个QRS波(R’)前后无逆行P-波，中间重有1个直立的窦性P波，两者在房室交 接区发生绝对干扰。
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5）室性反复搏动
室性早搏或逸搏激动沿房室结慢径路逆向上传进人心房引起 逆向P-波，在逆向上传过程中激动又回头沿快径路下传心室,引 起一个室上性QRS波(有时伴室内差异传导)，形成宽QRS-P--窄 QRS序列(图10-8)。
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2)房性反复搏动 房性早搏的P'-R间期显著延长,QRS波后出现逆向P-波,形成
P'-QRS-P-序列,R-P-间期≤0.07s,
图10-5 房性反复搏动