重症患者CRRT规范化护理_管理

CBP的护理管理模式
三种模式 ➢ 透析护士承担全部CBP的护理工作； ➢ 透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作； ➢ ICU护士承担全部CBP的护理工作；
CRRT的护理管理
➢ CRRT的专业人员培养：是在ICU内培养一支专 业技术人员；
➢ CRRT的质量管理：是保证体外循环的安全及 连续运转,是完成此项治疗的必要条件，通过 临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外 循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的 影响，从而保证治疗的安全性和连续性。
生命体征的监护
➢ 注意CVP、BP、HR等评估体内液体容量及 分布情况；
➢ 注意体外循环开始与结束时的生命体征变 化并记录；
➢ 随着滤出液的增加，关注循环改善情况； ➢ 及时调整血管活性药物的剂量； ➢ 注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化；
病人的管理
确保血流通畅
➢ 置入合适的血管通路； ➢避免患者体位多变，如屈膝、屈髋
➢ 严格按照医嘱执行,严格校对 ➢ 严格无菌操作 ➢ 严格识别各种液体,标签清晰
液体管理的并发症
➢ 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 ➢ 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失
衡 ➢ 由于配制或使用过程中液体污染导致细菌
感染 ➢ 使用未经加热的置换液或透析液可能导致
患者体温过低或出现寒战
病人的管理
Low access pressure 动脉压力低报警
原因： 血液吸出不畅 低血压 动脉管路收压或扭曲
处理： 检查血管通路 监测血压及时处理 解除管路受压扭曲
High/Low return pressure 静脉压力高/低报警
原因： 静脉压力超出了报警范围
处理: 检查静脉管路是否扭曲或堵塞 检查压力传感器 检查血液流速 检查静脉穿刺针的位置
病人的管理
患者及家属的心理与健康指导
➢ 清醒病人取得源自文库合； ➢ 让家属了解其目的、作用及过程； ➢ 医患合作愉快！！！
CBP机器的监测
CBP机器的压力监测: ✓动脉压(PA) ✓滤器前压(PBF) ✓静脉压(PV) ✓超滤液侧压(PF) ✓跨膜压(TMP) ✓滤器压力降(PFD) CBP机器安全性监测: ✓空气监测 ✓漏血监测 ✓其他:温度监测,漏电保护装置
扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴 壁甚至脱落； ➢ 躁动病人适当镇静；
病人的管理
出血的预防和监测
➢ 体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。 因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口 渗血等情况的观察，监测凝血功能变化，及时调 整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法；
➢ 理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管 路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的 1.5～2.5倍，结束治疗后从血液净化管路动脉端 采集的样本的ACT/APTT基本恢复治疗前水平。
ICU护士的分层培训
10年以上
5~10年 2~5年 1年以内
ICU护士不吃 “青春饭”!
CRRT专业梯队的形成与培训
CRRT专科护士
熟练操作护士 初级CRRT患者管理者
10年以上的专业发展
➢ 鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在 危重症护理专业上的发展方向；
➢ 杜绝“面面俱到”而“事事不精”，慢 慢地走向“疲惫”、“兴趣索然”；
结果调整；
病人的管理
预防感染----严格无菌操作
➢ 血液的体外循环本身可成为细菌的感染 源，管路、滤器的连接、测压管与压力 传感器的连接以及取样口是细菌侵入的 部位，置换液的更换，留置双腔导管等 感染源的存在，严格的无菌操作是预防 感染的重要措施；
病人的管理
褥疮的预防
➢ 观念的改变 ➢ 意识的加强 ➢ 措施的有效性 ➢ 并非强迫体位
High/Low TMP 跨膜压高/低报警
原因： 跨膜压力超出了报警范围
重症患者CRRT 规范化护理管理
重症医学科
概念
➢ CRRT(连续性肾脏替代治疗)：包括所有缓慢、 连续性清除溶质的血液净化技术；
➢ CBP（连续性血液净化治疗）：定义有所扩大， 包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离 吸附 （CPFA） ，分子吸附循环系统 （MARS），体外肺膜（ECMO）；
➢ 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。
液体管理的原则
CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度): ➢ 一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化
小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动) ➢ 二级水平:每小时的液体平衡 ➢ 三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体
平衡,如: CVP，PiCCO，PAWP，MAP等
液体配置中的注意点
CBP机器的压力监测
滤器前压传感器 废液压传感器
静脉压力传感器
动脉压力传感器
CBP机器的压力监测
静脉压力 传感器
滤器前压传感器
动脉压力传感器 废液压传感 器
CBP机器的安全监测
漏血监测器
气泡监测器
CBP机器的安全监测
气泡监测器
漏血监测器
常见报警
1
压力报警
2
气泡报警
3
温度报警
4
漏血报警
5
治疗相关报警
初级CRRT患者管理者
➢ 能独立管理ICU危重病人 ➢ 能解决最常见的报警现象 ➢ 对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力 ➢ 对可能出现的问题缺乏预见性 ➢ 需要不断努力学习及给予指导
CRRT的质量管理
物
专科护士
病人
液体
CRRT的 质量管理
仪器及材料的管理
仪器的存放保养 监测及记录运转情况
专用耗材的领用 资料的登记
病人的管理
血电解质、血气分析的监测
➢ 血生化、 血气分析等指标，对于病情稳定的 病人在开始4h内必须检测一次，如无异常可适 当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据 结果调整置换液。
置换液 电解质：原则上应接近人体细胞外液的成分，
各成分的用量根据电解质报告调整； 碱基：一般选用碳酸氢钠，用量根据血气分析
CRRT专科护士的职能
➢ 了解机器工作原理与临床应用 ➢ 熟悉每个部件的性能与运转 ➢ ICU专科护士 ➢ 掌握容易发生的报警现象及处理方法 ➢ 能预见可能发生的问题，并有应对措施 ➢ 收集专科资料和信息 ➢ 材料及仪器的规范管理
CRRT的熟练操作者
➢ 能熟练安装管路系统 ➢ 熟练操作CRRT机器 ➢ 及时处理报警现象 ➢ 能帮助CRRT初级管理者 ➢ 初步具备了ICU、CRRT专科护士的能力