CRRT在急诊危重症中的应用
CRRT在危重病抢救中的应用
整理课件
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CRRT 防治MODS主要作用机制：1、有效 清除循环中的炎症介质，清除血液中的内
毒素；2、通过清除肺间质水肿，改善微循 环和实质C摄氧能力，从而改善了组织的氧 利用，降低ARDS的死亡率；3、持续、稳 定调控氮质血症和水电介质及酸碱平衡；
4、为营养及代谢支持创造条件。
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（四）挤压综合征：挤压综合征是指肌肉丰富的 肢体或躯干受到外界重物挤压或固定体位自体压 迫1小时以上而造成的肌肉组织创伤，缺血坏死， 在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肌红蛋白变成 不可溶的血红蛋白沉淀于肾小管内，从而加速 ARF的发展，甚至并发休克危及生命。二次大战 时，该病死亡率高达90-100%；1976年唐山地震死 亡率20-40%，近年来由于血液净化技术的临床应 用，ARF的死亡率由50%降至10%，死因主要是化 脓性感染。
（SCUF）、连续静－静脉血液滤过 （CVVH）、连续静－静脉血液透析滤过 （CVVHDF）、连续静－静脉血液透析 （CVVHD）等技术。
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CRRT技术
血管通路 抗凝
CRRT体外循环持续时间长，甚至24小时不间断 大量的CRRT病人合并出血性疾患，不适合使用
抗凝剂。 几乎所有的CRRT病人均使用双腔导管作为血管
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SIRS发病机理的主要步骤
感染（细菌、病毒、真菌等）→起动因子（内毒 素、外毒素等）→初级炎症介质（TNF、IL-1、 C5a等）→体液和细胞内链反应→二级炎症反应 （细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化 因子、粘附因子、活化的氧化自由基等）→休克 →MODS
CRRT可通过体外循环对流及吸附作用清除炎症介 质，能改善败血症SIRS的反应过程及预后。
CRRT在危重症中的应用与进展
急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时
酸碱平衡失调及电解质紊乱
代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
CBP在危重病例中的应用
SIRS
ARDS 创伤
合并脑水肿患者选择CRRT的理由
血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征
血流动力学稳定,保护脑灌注压
CRRT在重症ARF中应用（3）
伴有高分解代谢患者
IHD
CBP
控制氮质血症差
安全和充分调控液体平衡 接受TPN
血液动力学不稳定 控制氮质血症好 难以达到液体平衡 KT/V值相同, CBP比IHD 营养状态好
已成为医院现代化的重要标志之一。
概 念
血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清
除体内过多水分及血中代谢废物、毒物自身抗 体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所 需的电解质和碱基，以维持机体水电解质和酸 碱平衡。
腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。
分类：
按时间： 间歇性： 间歇性血液透析 连续性： 连续性肾替代治疗 连续性血液净化
连续性血液净化在危重症中 的应用与进展
中南大学湘雅三医院 急危重症医学中心 欧好
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
概
血液净化（blood
述
purification）是近年来迅速 发展起来的一门交叉学科，它源于肾脏疾病的 治疗，现广泛的应用于医学各个专业中，成功 的救治了许多危重症患者。
CRRT小组管理在急危重症病人中的应用
CRRT小组管理在急危重症病人中的应用作者：唐琳来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期【摘要】：目的：探讨成立CRRT小组在急危重症病人应用中的效果。
方法：通过对18名CRRT小组成员进行理论知识培训、一对一操作指导、培训书写记录、护理质量控制的小组管理，比较CRRT小组管理前后，成员的小组成员的理论知识考核、操作技能考核成绩及CRRT护理相关并发症的发生率。
结果：通过CRRT小组培训和管理，小组成员理论知识考核（89.6±2.9）分，操作技能考核（93.8±3.1）分，均高于成立前的成绩，差异有统计学意义（p<0.001）。
CRRT护理的相关并发症由5.26%下降到2.99%差异有统计学意义（p<0.14）。
结论：CRRT小组的成立提高了护士的专业知识和理论水平，降低CRRT护理相关的并发症，保障CRRT的护理安全。
【关键词】：急危重症;CRRT小组培训;连续性肾脏替代治疗【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01随着医疗水平的发展，CRRT为重症患者的救治提供了重要的、赖以生存的内稳态平衡，在重症抢救领域得到广泛应用[1]。
护士是CRRT治疗得以顺利实施的重要保障，由于CRRT 治疗量的增加，各种治疗模式的开展，CRRT治疗的时效要求不断增高，治疗的风险也愈加突出，许多国家已经开展了CRRT专科护士培训[2-3]。
但临床质控中发现虽然护士经过培训考核后参与CRRT的治疗与管理，管理质量有所提升，但是由于危重患者病情变化的突发性和特殊性，CRRT管理及操作的复杂性等，仅进行一次培训即参加CRRT的护理管理，仍然存在极大的风险。
有报道显示CRRT治疗的护理缺陷发生率仍然较高，主要是在机器的操作和管理方面[4]。
提高了解决临床实际问题的能力;保障CRRT的护理安全。
我院ICU于2016年成立了CRRT专业护理小组，取得了较好的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料：我院ICU共有护士55人，设有32张病床，收治的病种包括AKI、MODS.、心衰、呼衰、重症胰腺炎、脓毒血症、CPR术后、重症肌无力等。
CRRT在急诊危重症中的应用
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CRRT 的工作 原理
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弥散：溶质浓度差-对小分子物质 如尿素、肌酐、Na+、K+
对流：溶质和溶剂压力差-对小分 子物质、中分子物质如各种炎症介 质 吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等对炎症介质、细胞因子、内毒素
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目前CRRT包括9种技术：
连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合
(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路
(CVVH/DF-VVBP)
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特点
净超滤率可以很低 胶体渗透压变化程度小
基本无输液限制
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CR RT
血液动力学稳定 符合生理的净化方式 更好的维持体液平衡
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维持血液动力学稳定
纠正水电解质紊乱
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适应症
肾科
1.严重高血钾症：血清钾 >6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引 起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血 pH<7.20 血HCO3- < 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清 BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl)
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糖平衡的破坏
在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖 置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换 液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步 激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解； 曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗，但腹膜透析液中葡 萄糖的浓度为1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量 过高。为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应 在100-180mg/dl之间。
CRRT急诊危重病中的应用ppt课件
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continuous renal replacement therapy （CRRT）定义
• CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的
持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。
CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.
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分子量
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现代CRRT常用治疗模式
• SCUF • CVVH&HVHF • CVVHD • CVVHDF • HP • TPE
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SCUF：缓慢 持续超滤
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Access Return
H F
Effluent
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CVVH 连续性静－静脉血液滤过 & HVHF 高容量血液滤过
H
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F Replacement
S
Effluent
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TPE(治疗性血浆替换)
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(平均百分比: 30%)
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更好的血液动力学稳定性
更好的溶液控制能力
不断清除炎症介质
CBP
清除多余水分
改善营养支持
累积的更好溶质清除性
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概念及特点 原理及治疗模式
连续肾脏替代治疗(CRRT)在危重病人中的应用
连续肾脏替代治疗（CRRT）在危重病人中的应用【摘要】我院自2011年成立重症医学科以来，应用连续肾替代治疗（CRRT）共抢救42例危重病人均收到良好效果。
目的：探索连续肾替代治疗（CRRT）在抢救危重病人的应用。
方法：对适合应用CRRT治疗的危重症病人实施CRRT，观察治疗前后病人的生命体征、各项生化指标及循环情况。
结果：行CRRT的患者耐受性好，血压稳定，BUN、Cr、电解质、PH 值等指标调整至正常水平，水肿消退，患者生存时间及生活质量提高。
结论：CRRT除可改善肝肾功能外，大中分子炎症介质也可以得到较有效的清除，应用CRRT抢救危重症病人是安全有效的治疗手段。
【关键词】连续肾替代治疗；抢救；危重症；安全有效【中图分类号】R573.9【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-039-01连续性血液净化是指采用每日连续24小时或接近24小时的一种连续性无功能肾脏替代疗法。
近年来由于其技术日趋成熟，其临床应用范围已经从最初旨在提高重症急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如：各种原因导致的全身炎症反应综合征（感染、外伤等）、急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性胰腺炎、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、心力衰竭、乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭及其合并症等效果良好。
1 临床资料1.1一般资料：42例危重病人中，男性患者25例，女性17例；年龄：40-59岁26例，60岁以上16例；急性肾功能衰竭（ARF）18例（其中包括流行性出血热少尿期同时合并肺水肿、心包腔、胸腹腔积液10例、单纯急性肾功能衰竭并高钾血症3例，流行性出血热合并急性肾衰脑水肿2例，合并急性肾衰呼吸窘迫综合征2例，中毒导致急性肝肾功能衰竭1例）、乳酸酸中毒2例、各种原因导致的全身炎症反应综合征（感染、外伤、二尖瓣狭窄瓣膜置换术后发生多脏器功能损伤等）3例1.2方法：使用Diapact Braun床旁机，M10或M60AN69膜滤器，行股静脉或锁骨下静脉穿刺放置血滤专用双腔管，置换透析液按Port碳酸盐配方增减。
CRRT在危重患者中的应用
滤器
灌流器
HF+HP
吸附
500
5000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
50000
弥散
弥散是溶质通过 半透膜的一种方式, 主要驱动力是浓度 差。在一个限定的 分布空间，半透膜 两侧的物质有达到 相同浓度的趋势。
扩散/弥散作用
连续性血液净化命名的发展
CAVH 连续性动静脉血液滤过 Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CRRT 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy CBP 连续性血液净化(连续性肾脏替代治疗) Continuous Blood Purification MOST 多器官支持治疗 Multi-Organs Support Therapy SCU/SCUF 缓慢连续超滤
因此在监护病房对ARE和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要。 连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARE；随着时间，
能清除大量的液体和废物。 持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢。 血液动力学不稳定的病人仍能很好的耐受连续性治疗。
血液动力学稳定 更符合生理的血液净化方式 更好地维持液体平衡
作用机制
3.调节机体内环境平衡； 4.组织间隙液的置换作用； 5.改善组织的氧供和氧利用； 6.保护血管内皮细胞功能； 7.免疫功能的调节作用； 8.其它：改善肠道屏障功能不全的作用
分子/溶质运转机理
扩散/弥散作用 对流作用 吸附作用
体内毒素清除主要机制
溶质清除
透析器
高通透析器
HF 对流
crrt在危重病人中的应用
crrt在危重病人中的应用提起crrt ，很多患者对crrt治疗方法并不了解，crrt是连续肾脏替代治疗，对危重病人来说属于救命的治疗方法，连续肾脏替代治疗是患者每天进行24小时或接近24小时的血液净化疗法，通过代替受损的肾脏起到连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式总称，是现阶段临床血液净化技术中的重要组成部分，下面带大家一起来详细的了解一下，crrt在危重患者中的具体应用。
一、CRRT的特点对于危重患者来说，患者的情况紧急，需给予患者对应的治疗干预，CRRT具有重要的特点，在疾病治疗的过程中，发挥着关键的作用。
1血流动力学稳定CRRT在对患者展开治疗干预的过程中，具有血流动力学稳定的特点，可根据患者的实际情况，实现连续性治疗，可以持续、缓慢、有效的清除病变组织的水和溶质，在运作过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗透压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。
传统的治疗方法，时常会存在严重的并发症等问题，而CRRT在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血，安全性较高，可以起到良好的保障。
2清除循环中的炎性介质对于危重患者来说，患者体内血液中存在大量中分子炎性介质，炎性介质的存在导致患者部分脏器功能受损，清除患者体内炎性介质，有利于患者机体更好的恢复。
CRRT 通过对流及吸附作用清除炎性介质，在治疗干预的过程中，可以提升患者的免疫能力，强化疾病治疗的效果。
3溶质清除率高CRRT在疾病治疗的过程中，能够在清除炎性介质的基础上，能够清除更多溶质，清除血液毒素，进而清除心肌抑制因子达到改善心肌功能的作用，有效降低相关并发症发生的同时能够去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，可以更好地改善患者的治疗效果，改善患者预后。
4调节酸碱平衡对于危重患者来说，在患者患病期间，往往会存在体内酸碱失衡的情况，危及到患者的生命，需结合患者的情况对患者展开治疗，CRRT 治疗能够充分保证患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗透压保持稳定，达到维持细胞膜活动的基本要求，以此来改善治疗效果，稳定患者的各项生命体征，有效调节酸碱平衡。
CRRT在抢救急危重症患者中的应用和护理
CRRT在抢救急危重症患者中的应用和护理发表时间：2018-05-29T09:03:46.617Z 来源：《健康世界》2018年6期作者：许小梅郝艳芳（通讯作者）[导读] 分析CRRT连续性肾替代疗法在抢救危重患者的有效护理。
许小梅郝艳芳（通讯作者）榆林市第一医院 719000摘要：目的：分析CRRT连续性肾替代疗法在抢救危重患者的有效护理。
方法：50例患者中，25例患者采用常规治疗方法；25例患者采用静脉置管，建立内外循环通路。
按照有效的血液净化方式，通过置换患者血液的方法，每次进行5h至55h的治疗，观察治疗效果。
结果：CRRT治疗护理效果更好，25例患者中20例患者转好出院，1例死亡，4例放弃治疗，综合有效治愈率达到80%；常规护理中由25例患者有15例转好出院，5例死亡，5例放弃治疗，综合有效治愈率达到60%。
结论：临床上采用连续性肾替代在抢救急危重的患者具有良好的治疗护理效果，可以大大的减少患者的死亡率，提高生存希望。
关键词：CRRT（连续性肾替代疗法）；危重患者；护理引言连续性肾替代疗法，简称CRRT，临床上又以连续性血液净化为称呼，简称CBP，指临床上对血液的净化过程。
对合并性的肾功能不全，衰竭症状，功能衰竭的患者进行治疗。
目的是达到患者体内液体的平衡，控制体内的血液、水电解水平，酸碱程度，避免产生体内紊乱问题。
CRRT是创伤性的治疗过程，技术要求较高，护理工作大。
护理过程中，如何控制CRRT的标准是成功的关键。
1 资料及方法1.1资料选取入院治疗的50例患者，其中男性患者26例，女性患者24例，年龄分布在20岁值82岁之间，其中脏器功能衰竭的患者15例，术后肾功能衰竭的患者15例，感染休克的患者8例，脑出血的患者5例，心肺复苏的患者5例，重症药物中毒的2例。
1.2方法采用血管通路进行处理，对50例患者进行无菌操作，保证技术操作的规范。
其中25例患者采用常规的急救方式，25例患者采用CRRT治疗护理方式。
CRRT技术在急诊医学中的应用
CRRT技术可以针对不同患者的中毒情况进行个体化护理，最大程度地提高治愈 率。
CRRT技术在重症监护中的应用
生命支持
重症监护病房中，CRRT技术是维持患者生命的 重要手段之一，保障患者稳定的生命体循环。
防控感染
使用CRRT技术进行肾脏替代治疗，可以减少尿 路感染等并发症的发生，提高重症监护患者的康 复率。
多学科合作
在急性肾损伤的治疗中，CRRT 技术需要与其他医学专业科室密 切合作，协同完成治疗方案。
CRRT技术在毒物中毒救治中的应用
1
早期排毒
CRRT技术可以快速排除身体内的有毒物质，抢救中毒患者的生命。
2
连续监测
通过CRRT技术的连续操作，可以实时监测患者的血液状态，及时调整治疗方案。
3
个体化护理
CRRT技术在急诊医学中的优势
1 精准调控
CRRT技术可以根据患者的具体情况进行个 性化治疗，精准调控患者的血液代谢和电解 质平衡。
2 持续操作
CRRT技术可以连续进行治疗，确保患者获 得持续的肾脏替代治疗效果。
3 少侵入性
与传统的血液透析相比，CRRT技术对患者 的身体侵入更小，更加安全。
பைடு நூலகம்
4 减少并发症
由于治疗过程的精准调控，CRRT技术可以 很好地减少肾损伤和治疗并发症的发生。
CRRT技术在治疗急性肾损伤中的应用
个性化治疗
连续操作
使用CRRT技术，可以根据具体 病情设计个性化的治疗方案，有 效改善急性肾损伤患者的肾功能。
CRRT技术可以进行长时间连续 操作，确保患者获得持续的治疗 效果，提高治愈率。
CRRT技术在急诊医学中 的应用
急诊医学中，CRRT（连续肾脏替代治疗）技术有着重要的应用。本演示将介 绍CRRT技术在急诊医学中的优势以及实际应用场景。
CRRT技术在急诊医学中的应用
• 在CRRT置换液或透析液中加入磷酸盐， 浓度为含磷7.7mg/L，不会出现液体中发 生沉淀或不稳定。（Santiago MJ, et al. Ther
Apher Dial, 2011;15(1):75-80. ）
南京军区南京总医院配方
Ａ液：0.9% NaCL 3000ml ＋5% GS 1000ml 10% CaCL2 10ml ＋50%MgSO4 1.6ml （酌情可加入 10%KCL ）
不同抗凝剂的检测指标
3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后 和患者体内游离钙离子浓度；从血液净化管 路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治 疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后 从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或 APTT 应与治疗前无明显变化。 4、以阿加曲班作为抗凝剂时，从血液净化管 路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的 1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液 净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前 无明显变化。
九.血管通路
（一） 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双 腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。 （二） 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周， 使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。
导管并发症
• 出血/血肿 • 气胸/血胸 • 神经、淋巴管损伤 ★血栓 ★感染
十二.置换液
（三） 温度：在温度较低的环境中补充 大量未经加温的置换液可能导致不良反 应，应注意患者的保暖和置换液/透析 液加温。 （四） 细菌学检查：必须使用无菌置换 液。高通量透析可能存在反向滤过，应 使用无菌透析液。
十二.置换液
CRRT在危重病人中的应用
CRRT在危重病人中的应用CRRT在危重病人中的应用一、发展历史1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。
1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。
1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。
1984年Geronemus 等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。
1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。
为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。
该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。
1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。
1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。
经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。
CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。
CRRT在危重患者中的应用及护理
为其 进一 步治疗赢 得了时间和机会。３ 年来我 院应用 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ技
术抢 救各 类危急重
余每 日 １ ４ｈ 血 流量 ：５ —５ Ｌｍｉ； 滤量 根据 病情 ２ｈ ２ ； １０ ２ ０ｍ ／ ｎ 超 １０ ５ ０ｍＬ抗凝 方法 ： 出血 的 均采 用普 通 肝素 ， 剂 ：５ ０ ０ 无 首 ２～ ３ ＆ｇ以后连 续注射 泵注入 １～ ５Ｕ （ ｇｈ ， 出血倾 向的 ０Ｕ ， ０ １ ／ｋ ・ ）有
出现套 管反折时 如血管充盈及 弹性 良好 、 围组织 正常 、 周 留置
【 胡小薇小 儿静脉留置针 留置时间长短的原因分析及护理体会叨 现代 １ 】 ．
保健 ・ 医学创新研究 ，０７４２）７—９ ２０ ，（０ ：８７．
［ 金汉 珍 ， ２ ］ 孔得风 ． 新生儿护理保 健手册［ 】 Ｍ． ： 北京 中国知识出版社 ，
参考文献
３ 置 管后护理 ． ３
① 输液时加强 巡视 ，对一些 刺激性强
的药物注意稀释 ， 注速度要慢 ， 推 以减少对血管的刺激。 ②输完 最后一组 液体时用 ｌ． ＵｍＬ的肝素 稀释液 ５ｍＬ从 头皮针处 ２５ ／ 推入 ， 推注 ４ ｍＬ后余 下的 １ Ｌ边后退 边正压封管 。对于新生 ｍ 儿或有 出血倾 向的患儿 ， 用生理盐水取 代肝素稀释液封管 。③
２ 治 疗 前 后 ． ２
见表 ２ ．
Ｓ ｒＢ Ｎ、 、Ｈ 及 Ｂ 比 较 Ｃ 、Ｕ ｐ Ｅ
表 ２ 治 疗前后 Ｓ ＵＮ ＋Ｏ ＣｒＢ Ｋ 、Ｈ及 ＢＥ比较
由表 ２可 以看 出治疗后水 电解质 酸碱紊乱得到明显改善 ， Ｓ ｒＢ Ｎ较前有 明显下降 ， Ｃ、Ｕ 肾功能得到 明显改善。 ２３ 转归 ． ４ ０例患者 中中毒 １ 例均成功救治康复出院 ， １
CRRT在抢救急危重症患者中的应用和护理
CRRT在抢救急危重症患者中的应用和护理作者：林敏
来源：《按摩与康复医学》2012年第11期
摘要：目的：回顾分析CRRT技术在抢救急危重症患者中的应用和护理。
方法：应用CRRT技术对18例急危重症患者进行抢救治疗，严密监测临床各项指标变化，积极采取各项护理措施。
结果：本组18例患者经过CRRT治疗后，其中12例治愈或好转出院，有效纠正了肾衰、心衰、多脏器衰竭，6例死于各种并发症。
结论：配合积极的护理措施，采用CRRT治疗，在抢救急危重症患者中取得良好治疗效果。
关键词：CRRT 急危重症患者护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)04-0170-01
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是以缓慢的血流速度和透析液，通过弥散和对流进行溶质交换和水分清除的血液净化技术，它是一种连续清除水和溶质的治疗方式［1］。
CRRT能持续性的清除患者血液中大量的中大分子炎症递质［2］，也通过减少肺组织水分降低患者对机械通气的要求［3］，在很大程度上克服了间。
CRRT急诊危重病中的应用
• 引言 • CRRT在急诊危重病中的治疗机制 • CRRT在急诊危重病中的应用场景 • CRRT在急诊危重病中的疗效评估 • CRRT在急诊危重病中的注意事项与挑
战 • CRRT在急诊危重病中的未来展望
01
引言
背景介绍
01
急诊危重病患者病情复杂多变， 需要紧急、有效的治疗措施来维 持生命。
肝功能衰竭是一种严重的肝脏疾病， 可能导致肝性脑病和全身性并发症。 CRRT可以清除体内的毒素和多余的水 分，改善患者的病情。
在肝功能衰竭患者的CRRT治疗中，需 要注意监测患者的肝功能指标和生命 体征，以及控制液体的摄入量和清除 速率，以避免对患者的循环系统和呼 吸系统造成不良影响。
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CRRT在急诊危重病中的疗效评估
急性肾功能衰竭患者在进行CRRT治疗时，需要注意控制液体 的摄入量和清除速率，以避免对患者的循环系统和呼吸系统 造成不良影响。
脓毒症
脓毒症是一种严重的感染性疾病，可能导致多器官功能衰 竭和死亡。CRRT可以通过清除体内炎症介质和毒素，减轻 器官负担，改善患者的病情。
在脓毒症患者的CRRT治疗中，需要注意控制炎症反应和 感染源，同时监测患者的生命体征和内环境指标，以确保 治疗的安全性和有效性。
挑战
血管通路的选择与维护
血管通路是CRRT治疗的基础，选择合适的血管通路对于保证治疗的顺利 进行至关重要。常见的血管通路包括动静脉瘘、中心静脉导管等。
血管通路的建立和维护需要定期检查，确保通畅无阻，防止血栓形成和 感染。
对于血管条件较差的患者，建立和维护血管通路可能面临较大的挑战， 需要寻求专业医生的帮助。
详细描述
炎症反应是许多急诊危重病发病机制中的重要环节，因此炎症指标的改善情况对于评估 CRRT疗效具有重要意义。通过监测患者治疗前后的炎症指标，如C反应蛋白、白细胞 计数等，可以了解CRRT对炎症反应的影响。如果炎症指标明显降低，则表明CRRT治疗
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适应症
肾科
1.严重高血钾症：血清钾 >6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引 起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血 pH<7.20 血HCO3- < 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清 BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl)
电解质紊乱
大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱 发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应 注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导 致低钙血症。
CRRT作为一种新的肾脏替代治疗方法，具有血液动力学稳 定、能持续稳定的控制氮质血症和水盐代谢、不断清除体 内毒素及炎性因子、保证营养补充等优点，能够为危重症 患者的救治提供重要的、赖以生存的内环境。经过多年的 临床实践，目前其临床应用范围已远远超出肾脏疾病的领 域，成为各种危重疾病救治重要的支持措施，具有良好的 应用前景。
顽固性心力衰竭
在顽固性心力衰竭患者中，采用缓慢持续超滤的 CRRT 模式，可以较好地清除液体，从而减轻心脏 负荷，并且由于缓慢持续脱水，对血流动力学状 态干扰较小；另一方面，与传统的利尿药物相比， CRRT 时能更好地调节电解质及内环境的稳定，进 而减少心力衰竭伴心电不稳定患者心律失常等恶 性并发症的发生旧。目前对顽固性心力衰竭行 CRRT 治疗尚无明确的指征，但对存在传统治疗效 果不佳、心功能极差及血流动力学不稳定等情况 的患者可考虑行CRRT治疗。
特点
净超滤率可以很低
血液动力学稳定
胶体渗透压变化程度小
CR RT
符合生理的净化方式
基本无输液限制
更好的维持体液平衡
维持血液动力学稳定
纠正水电解质紊乱
不断清除炎性介质
CRRT
清除多余水分
改善营养支持
清除体内代谢废物、毒物
随着CRRT 技术的成熟，广义的CRRT已不局限于肾 脏替代。其临床应用范围也愈来愈广，目前 CRRT 技术已应用到多种危重病例的抢救，疗效日益肯 定。如严重感染、烧伤、外科手术后等多种原因 引起的急性肾衰竭(ARF)和多器官功能障碍综合征 (MODS) 等重症患者均有较好的疗效，缓解病情， 为下一步治疗赢得了宝贵的时间， 取得了满意的 效果。
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电解质紊乱
热量的丢失
虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能 为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会 衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达 1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下： 如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以 降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解 代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的 防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来 的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。
糖平衡的破坏
在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖 置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换 液体的量不同，每日可丢失葡萄糖 40-80 克，这将进一步 激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解； 曾有人将腹膜透析液应用于 CRRT治疗，但腹膜透析液中葡 萄糖的浓度为 1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量 过高。为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应 在100-180mg/dl之间。
弥散：溶质浓度差-对小分子物质 如尿素、肌酐、Na+、K+
CRRT 的工作 原理
对流：溶质和溶剂压力差-对小分 子物质、中分子物质如各种炎症介 质
吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等对炎症介质、细胞因子、内毒素
目前CRRT包括9种技术：
连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合 (CVVH/DF-ECMO) 连续静脉 - 静脉血液透析和 / 或滤过静脉 - 静脉旁路 (CVVH/DF-VVBP)
氨基酸的丢失
由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145Da）,其筛 漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液 体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失 量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢 失量可达6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为801800ml/min，超出CRRT治疗时体外清除率的10-100倍，因 此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有 10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治 疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加 0.2g/kg。
重症感染及全身炎症反应
在重症感染及伴有严重全身炎症反应的重症胰腺 炎、严重创伤患者中， CRRT 通过吸附和滤过来清 除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，从而调节 全身炎症反应和抗炎反应的平衡，由于炎症因子 的释放是多次或持续的，所以只有持续的替代治 疗才能够有效地达到这一目标。另外，C砌汀能较 快地调整电解质和酸碱平衡，通过调节液体出入 量保证治疗及营养液的供给，可以降温和抑制炎 症反应，一定程度上改善高分解代谢状态，恢复 内环境稳定，实现代谢调理的目标。
CRRT在急诊危重症 中的应用
定义
CRRT(continuous renal replacement ther apy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名 CBP(continue blood purification)；床旁 血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24 小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗 法以替代受损的肾功能。
非肾科
急性肺水肿 慢性心力衰竭 严重液体超负荷 严重水电解质紊乱 药物中毒 严重乳酸酸中毒 横纹肌溶解综合症 肝性脑病 重症肌无力 急性溶血 急性重症胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能衰竭
急性肾功能衰竭
CRRT 能够有效清除过多的水分，改善氮质血症， 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，适用于伴有各种原 因导致的急性肾功能衰竭的危重症患者。虽然与 间 断 肾 脏 替 代 治 疗 (intermittent renal replacement therapy ， IRRT) 相比， CRRT 并不能 显著改善患者肾功能，降低病死率，但其对血流 动力学干扰更小，能更有效地达到治疗目标，减 少失衡综合征等并发症，因此伴有急性肾功能衰 竭的危重患者仍推荐采用CRRT。
Байду номын сангаас
血液净化是把患者血液引至体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、 血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆 置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净 化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患 者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到 了广泛应用。
多肽与短链蛋白质的丢失
目 前 所 用 血 液 滤 过 膜 的 截 留 分 子 量 大 多 在 20,00040,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、 儿茶酚氨）以及细胞因子可被超滤清除。CRRT对儿茶酚胺 有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度， 也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过 血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体 对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更 新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清 除率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白 约60mg，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白27mg，因 此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。
其他
CRRT还能够有效地清除横纹肌溶解患者血液 中的肌红蛋白水平，减少肾损伤的发生。通 过直接清除毒物及代谢后的毒性产物，可作 为重症中毒治疗的有效支持措施。此外， CRRT还应用于严重电解质紊乱、恶性高热等 危重症的治疗。
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热量的丢失 2 糖平衡的破坏 氨基酸的丢失 多肽与短链蛋白质的丢失
注意