肝癌患者的围手术期护理

肝癌患者的围手术期护理
【摘要】目的探讨肝癌患者围手术期护理，减少术后并发症的发生和病死率。

方法对我院2008年以来36例肝癌患者围手术期护理进行回顾性分析。

结果15例发生并发症。

结论围手术期的护理中，术前应进行必要的心理辅导，术后应进行严密监护，密切观察病情变化，做好各种引流管的护理，才能减少和及时发现各种并发症，降低患者病死率。

【关键词】肝癌围手术期护理
原发性肝癌（简称肝癌）是我国和某些亚非地区常见癌症，任何年龄均可罹患，男性多于见女性，为5-11：1，肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素、饮水污染、烟酒、肥胖等是其发病原因。

肝癌早期可无症状，一旦出现明显症状，约有1／3已属晚期，主要临床表现有肝区胀痛（饭后为甚），厌食，肝大，右上腹有肿块，不明原因的消瘦、腹胀、腹泻、间断性发热、乏力等［1］…。

围手术期是指从患者需手术治疗住院到出院时为止的期限，是手术医疗服务的核心环节，是手术医疗服务质量管理的关键所在。

围手术期处理贯穿以手术治疗为中心的术前、术中和术后的整体过程之中，包括术前的明确诊断，并存病的检查和处理，营养代谢支持，感染的防治，输血准备，麻醉和术式选择；术中的麻醉管理，监测和意外情况防治；术后的生命体征和重要脏器功能维护，预防或治疗用抗生素，并存病的处理，并发症防治以及切口引流管的处理等。

手术切除是原发性肝癌(肝癌)治疗首选的和唯一可望获得治愈的
手段［2］，文献报道其并发症发生率在40.2％～55.5％，手术风险较高。

在我国，肝癌患者大多数有慢性肝病史，合并肝硬化者高达85％以上，手术后更易出现并发症。

因此要想延长肝癌患者的生存期，除了医生的手术技巧之外，围手术期护理显得尤为重要。

1、临床资料
我院自2008年至今有36例肝癌手术患者，男31例，女5例；年龄最大69岁，最小32岁，平均45.7岁。

其中：肝细胞癌35例，胆管细胞癌1例。

术后发生并发症15例，其中：术后大出血（≥3000ml）1例、术后中等量胸水（≥400ml）4例，肝功能衰竭2例，胆汁瘘2例，切口裂开2例，术后感染4例，除1例因肝功能衰竭死亡外，其余均得以治愈。

2、肝癌术后并发症及其原因分析
2.1术后大出血本组有1例患者术后大出血，患者腹腔引流管持续引出鲜红色血液，1小时后量约600ml，患者出现面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，血压下降、烦躁等休克症状。

医生考虑为术后大出血，立即予以输血等对症治疗，并再次手术，术中证实为创面渗血。

术后24h内最易发生大出血，与肝脏血管丰富，创面容易渗血或出血，结扎线头脱落及病人凝血功能不全有关。

2.2胸腔积液本组发生中等量胸水4例，患者术后出现胸闷、呼吸困难，心电监护结合血气分析提示血氧饱和度及氧分压较低。

胸腔积液多发生在肝叶切除术后患者，其原因有以下几点：①合并肝硬
化，术后肝功能不良、低蛋白血症是主要原因；②大多数肝癌患者，术中需要离断肝周围韧带，暴露右肝膈面裸区，使右侧膈肌缺少一层浆膜，在胸腔负压条件下，液体被吸入胸腔，形成胸腔积液。

③肝叶切除时，含有胆汁的创面渗血课刺激胸膜，导致胸水。

4例患者经胸腔穿刺抽液或闭式引流和加强全身支持疗如输血或人血白
蛋白后好转。

2.3肝功能衰竭本组发生2例，均为肝癌合并肝硬化病人，均为右侧巨大肝癌不规则切除术，术中均发生大出血，阻断肝门时间均超过40分钟。

1例患者术后出现黄疸并肝功能进行性损害，于术后2周死亡。

另1例术后6d出现大量腹水，合并轻度精神症状，经积极护肝对症治疗，病人好转出院。

肝功能衰竭是巨大肝癌及肝叶切除后主要并发症和死亡原因［3］，此类病人多合并有慢性活动性肝炎或中重度肝硬化，肝储备能力差，肝叶切除多或术中大出血、低血压以及肝门阻断时间过长引起肝细胞缺氧、坏死，导致肝功能衰竭。

2.4胆汁瘘本组发生2例，其原因为术中肝切缘结扎不彻底或切缘肝组织坏死致胆管暴露、结扎线脱落等原因引起。

2例患者经长时间充分引流后恢复。

2.5膈下脓肿、术后感染本组4例出现感染，2例膈下脓肿，2例呼吸道感染。

恐惧心理和机体的防御机能低下，尤其肝癌术后，在有些患者特别敏感［1］。

膈下脓肿是因为肝切除创面大，分离广，创腔渗液多，特别是合并有胆汁瘘，术后引流不充分、及时合并感
染而致。

呼吸道感染多是因患者长时间卧床，惧怕切口疼痛不敢咳痰以及合并胸腔积液所致。

4例患者经积极处理后感染均得到控制。

2.6切口裂开本组发生2例。

切口裂开的因素大体有以下几种可能：
①低蛋白血症或腹水、腹胀、合并呼吸道感染剧烈咳嗽等导致切口张力的增加，使切口裂开；②手术切口较大，发生感染影响切口愈合，从而促使切口裂开；③术后并发胆汁瘘或腹膜炎，可引起继发切口污染致切口裂开。

2例患者经再次缝合，减张缝合延期拆线后好转。

3、并发症的护理
3.1术后大出血的护理:(1)术后给予心电监护，24h内应严密观察腹腔引流管引流情况、切口渗血以及尿量等情况，0.5-1h测血压及脉搏1次；（2）保持引流管通畅，每小时引流量超过200ml或者8h 超过400ml以上，应及时报告医生处理；每24h内挤压引流管4-6次，以防止引流管堵塞；术后3d内严密观察并记录腹腔引流管的引流量以及引流液体颜色的变化，（3）每天观察记录病人生命体征，特别注意血压和脉搏的变化情况。

（4）患者输血时，应严密观察有输血反应，避免输入库血过快，以致心脏突然降温引起室颤；输血量在1000ml以上时，可加用10％葡萄糖酸钙10ml作静脉注射。

3.2胸腔积液的护理:(1)患者若出现气促、胸痛、心慌、发热等症状应警惕是否发生胸腔积液，及时向医生汇报（2）配合医生行胸腔穿刺抽液或闭式引流，密切观察并记录引流液的颜色、性状和量，做好胸腔引流管的护理，防止引流管赌赛和气胸的发生。

3.3肝功能衰竭的护理：（1）及早发现肝性脑病先兆，其临床表现有表情淡漠、烦躁不安、多语、嗜睡等，同时向医生汇报，密切观察病人神经精神症状、黄疸有无加深。

(2)术后注意提高血氧浓度（持续给氧3-4d：流量3-5l/min），增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生和修复；（3）准确记录患者24h出入量，注意血氨的测定；（4）提醒患者保持大便通畅，预防便秘，对术后3d仍未排便者，予以灌肠，防止血氨增加。

3.4胆汁瘘的护理：（1）发生胆汁瘘，患者可有腹膜刺激症状，及时报告医生，尽早处理；（2）严密观察并记录腹腔胆汁引流的量、色，注意挤压引流管，保持其通畅；（3）遵医嘱加强抗炎及全身支持治疗。

3.5膈下脓肿的及呼吸道感染的护理：（1）术后应经常协助患者翻身，轻叩其背部，鼓励患者早期下床活动，指导病人有效咳嗽，及时清楚呼吸道分泌物，必要时予氧气雾化吸入；（2）确保膈下引流通畅有效，注意观察引流液性状，了解有无膈下感染的症状，如患者出现右上腹或右季肋区疼痛、体温升高、白细胞计数升高等，应报告医生，警惕膈下脓肿的发生；（3）对置有导尿管患者，每天清洁尿道口2次，并定期更换尿管，定时作膀胱冲洗，防止泌尿道逆行感染；（4）做好消毒隔离，避免医院交叉感染。

3.6切开裂开的护理：（1）观察切口有无红、肿、热、痛及炎性分泌物，如发现异常，报告医生；（2）勤换药，严格无菌操作。

4、术前及术后患者心理护理
随着医学的发展，护理心理学在临床中的应用显得越来越重要。

有报道称70%-80%的肝癌病人有心理障碍，主要表现为抑郁、焦虑、烦躁、恐惧等。

除了癌细胞，心理因素正成为扼杀肿瘤病人生命的一个重要因素。

心理障碍与癌病恶性度和病人心理素质相关。

病人患了癌症，临床治疗仅是一个方面，更重要的在于克服不良心理，构筑起抗癌的心理防线，这对强化自身免疫力，阻止和延缓病程的进展至关重要。

大量事实表明，肝癌患者保持乐观的生活态度，树立战胜疾病的信心，坚信自己的康复能力，是克服癌魔的首要前提。

护士应同情病人，同时和患者家属积极沟通，共同合作，给予病人安慰，鼓励病人积极接受治疗，以免耽误病情，并强调心理对病情的作用，鼓励患者以积极的心态接受治疗。

在言语上应亲切耐心，关怀和体谅，语气温和，交谈时要认真倾听，不随意打断，并注意观察病情，了解思想，接受合理建议。

在交谈过程中，要注意保护性语言，对病人的诊断、治疗及预后，要严谨，要有科学依据，切不可主观武断，胡乱猜想。

综上所述，肝癌切除术后并发症发生率较高，除了医生把握好手术适应证和术式选择外，护士在护理上要严密观察患者病情变化，做好各种引流管的护理及相关知识宣教，对各种并发症要有充分的预见和警惕，只有这样才能大大提高肝癌手术病人的治疗效果和生存质量。

参考文献
［1］顾海涛，石欣．腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的应用与评价
［j］中国微创外科杂志，2010(2)：176～180．
［2］彭友缘，尹震宇，王效民，等．解剖性肝脏区域血流阻断在肝癌切除术中的应用［j］．肝胆外科杂志，2010(1)：22～24．［3］陈平，何振平，韩本立,等.21例肝癌术后死亡原因分析［j］.普外基础与临床杂志，1997，4（1）：30.
［4］王俊华，肝癌术后并发症的护理［j］.河南医药信息，2002,10（21）：46-47.
作者单位：225400江苏省泰兴市人民医院。