(完整版)上消化道出血内科护理个案

护理个案

学校名称：医科大学

班级：级班

学生姓名：

实习科室：消化内科

实习时间：2012/12/10~2013/3/17

上海交通大学医学院附属新华医院

成人科病人入院评估

转诊√步行轮椅

陪同者父母√配偶√子女

过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年______________________

目前用药无

不详

有

药名 用法 剂量

_____________________________________________________ 家族史√无

有 与患者关系_______________疾病诊断

_________________________

吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 √不饮

偶饮 大量 每日______ml 已饮________年 认知 * 感觉

意识√清 淡漠

嗜睡半昏迷

其他__________

面部表情√平静

忧郁愁苦

不能评估

其他___________

语言沟通√正常 语言困难

失语

不能评估

其他

______

普通话方言

感觉 视觉 √正常 近视

远视

弱视

其他__________

听觉 √正常

弱听失聪

其他__________

定位√正常晕眩

上海第二医科大学附属新华医院

成人科病人入院评估(续)

无不适√稍不适

感

觉 思 维 √正常

混乱

注意力分散记

忆

力

下

降

不

能

评

估

其他__________

心理反应 √一般

开朗

忧虑紧张恐惧

思念

正常

对疾病的认识

认识√不理解

不能正视

隐瞒

家属对疾病的认识

认识√一知半解

不知道

不能评估

家庭

家庭情况

一般√美满

欠佳

夫妻关系 √和睦欠佳

分居离异

丧偶

其他

_______ 子 女

无√有 子__个 女_1_个 关系√和睦

欠佳 活动 * 运动

心血管 心率_82___次/分 心律√齐 不齐

EKG 未做√正常

异常

心脏不适 √无

心慌

胸闷

其他___________

末梢循环 √正常 肢端发绀

肢端无搏动

呼吸道 呼吸频率___16__次/分

呼吸形态 √正常

不规则

气促

缓慢

困难_____________

辅助呼吸 √无

有

吸氧____升/分气

管

插

管

气

管

切

开

其他______

活动障碍 √无

全瘫

截瘫

偏瘫 部位___________________其他_________________

处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床

√

上海第二医科大学附属新华医院

食

不思饮食

恶心

型√正常

肥胖

增加

口腔黏膜√完整

破损

其他______假牙√无

有上下

固定

活动 皮肤黏膜 颜色 正常√苍白

潮红

黄染

紫绀

其他__________

弹性 √正常

水肿 部位__________温度 √正常

湿冷

湿热 完整性√完整

皮疹

出血点脓胞

破损

溃疡

部位________大小_________ 排

泄 排 尿 √正常

异常

潴留失禁尿频

尿急

少尿

留置导尿

导尿管更换日期________________ 排 便 正常 次数____次/天√异常

便秘

失

禁

腹泻

造日 部位__________

引 流 无有 类型_________引流液 性状__________量

______________ml

出 血 无√有 性状__鲜红_______量__不详________ml 出 汗 正常√异常

睡

眠 睡眠习惯______8_____小时/天 √正常失眠

辅助睡眠√无

有 药物___________午睡: √无

有

√无佛教基督教

天主教回教

上海交通大学医学院附属新华医院

护理诊断项目表

姓名科别内科病室消化床号24 住院号941388页数＿1＿

备注：效果评价：Ｒ＝解决Ｉ＝进步Ｕ＝不变Ｗ＝恶化

上海交通大学医学院附属新华医院

计划护理单

姓名＿科别＿内科＿病室消化床号＿24 住院号941388 页数1