20091115北大人民医院讲课
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
治疗呼吸道感染，万古霉素 AUC24/MIC >345时，疗效更佳
100%
治疗成功率(%)
80% 60% 40%
78%
24%
20% 0%
(n=21)
(n=32) AUC/MIC >345
AUC/MIC≤345
一项对70例下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素，进行剂量调整达到血药浓度在10-30mg/mL，评价万古霉素AUC/MIC 与临床疗效关系的研究
院内肺炎分离菌株构成比(%)
20%
18.6% 16.1% 16.1% 14.4%
15%
10%
8.8%
5%
n=171 n=148 n=148 n=132 n=81
0%
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属
胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116
需要考虑覆盖MRSA-高危因素
Golan Y, et al., abstract, 44th Annual Meeting of the IDSA. Toronto. October 12-15, 2006.
万古霉素的目标 AUC/MIC
当 MIC增加时， AUC也随 之增加以达到目标范围
浓度(µg/mL)
AUC/MIC
MIC
A. baum
(20 %)
P. aeru
(18 %)
P. aeru
(17.6 %)
K. pn
(26.3 %)
K. pn
(23 %)
MRSA
(18 %)
P. aeru (18 %)
3
MRSA (16 %)
K. pn (9 %)
K. pn (7.7 %)
MRSA (11.8 %)
S. malto (11.8 %)
>16ug/ml
>8ug/ml
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: 16th Informational Supplement M100-S16. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA, USA, 2006.
MRSA占临床分离金黄色葡萄球菌株比例高达50％以上
80%
68.0%
72.4% 64.4% 55.7%
MRSA分离率(%)
60%
40%
20%
0%
院内肺炎
4
ICU
5
呼吸科病房
6
VAP
3
3.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867–903 4.Costa SF.et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150 5.Klevens RM et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91 6.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57
1940s
1959
万古霉素对金葡菌的敏感性下降
2.2%hVISA 8.2%hVISA
1986
1993
1996
VISA
1997
hVISA
Leabharlann Baidu
2002
VRSA
2003
2006
CLSI中万古霉素折点新标准
原折点
敏感 VISA
≤4ug/ml
CLSI 新折点
≤2ug/ml
8-16ug/ml
4-8ug/ml
VRSA
金黄色葡萄球菌是院内肺炎/呼吸机 相关肺炎最常见的病原菌
院内肺炎 / 呼吸机相关肺炎是最主要的院内感染性疾病之一， 往往导致严重的后果1
主要致病菌为
院内肺炎2
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌属 克雷伯杆菌 肠杆菌属
呼吸机相关肺炎3
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科 嗜血杆菌属 链球菌属 不动杆菌属
AUC24/MIC＜400(n=16) 1
60
40 20 0
AUC24/MIC≥400(n=18)
10
治疗时间 (天数)
20
30
1. Moise-Broder PA et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:925-942. 2. CID 2007;44:1543
万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳
王辉，北京协和医院资料
金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌
肺炎 (n=4365) 菌血症 (n=2351) 3.3 4.2 4.4 2.3 3.4 2.4 3.8 42.9 外科手术 (n=2984) 6.5 3.0 9.0 2.0 9.5 2.1 9.8 15.9 尿路感染 (n=4109) 26.0 9.8 6.9 1.6 16.3 1.6 10.7 4.9
重症感染患者 已接受抗GNB治疗 接受侵入性监测或治疗 MV>5天 吸毒 免疫功能低下
生活在护理院或90天内有住院经历
所在社区流行MRSA 分泌物涂片见GPC
MRSA感染导致VAP*患者病情加重
MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长 60 50 百分比(%) 40 30 20 10
大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 粘质沙雷菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
其他
5.0 7.2 10.0 4.7 18.1 6.9 14.1 1.8
G-
凝固酶阴性葡萄球菌
G+
金葡菌
肠球菌 其他
27.8
1.3 3.2
14.3
14.5 4.5
22.5
13.9 5.8
3.6
17.5 1.2
Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854 ICU Surveillance, NNIS System, 2003
万古霉素对金葡菌的MIC值呈逐年上升趋势
近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*
100 80 60 40 20 0
2000 (n=945)
20 18.9 35.1 79.9
MIC ≤ 0.5
80.9
MIC = 1
MIC ≥ 2
70.4 64.6 60.1
39.7 28.8
0.2
1.Kollef.MH.et al.clin infec.2005;24:794-803 2.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116 3.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867–903
金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位
一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病 菌的监测结果显示
2003年
年增长
P值
Noskin GA, Rubin RJ, Schentag JJ, et al. National trends in Staphylococcus aureus infection rates: impact on economic burden and mortality over a 6-year period (1998-2003). Clin Infect Dis 2007; 45: 1132-1140.
不同病房 MRSA 的检出率
ICU是MRSA在医院中主要集聚地和播散地
90 80
MRSA
检 70 出 60 率 （ 50 ）
40 30 20 10 0
肤 急 儿 鼻 内 高 伤 皮 门 耳 烧 外 IC U 科 诊 童 科 科 干 科 科
眼
%
中国CHINET（2006）
MRSA占金黄色葡萄球菌比例最高
革兰氏阳性球菌耐药现状及治疗对策
北京大学人民医院 呼吸内科/感染管理办公室
曹照龙
2009-11-15 哈尔滨
金黄色葡萄球菌的流行病学及耐药现状
耐药G+球菌感染日趋严重
检出率 （%）
100 90 80 70
MRSE
60 50 40 30 20 10 0 1975
MRSA NPSP
VRE VISA VTSP
0
对象
时间(h)
剂量
MIC=1
AUC/MIC
MIC=2
对70Kg的成年人万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15静脉滴注
20mg/L
250
400
125 －
为保证万古霉素疗效：AUC/MIC≥400
欲达万古霉素 AUC24/MIC >400时，每天总剂量需要56～70mg/kg2 100 细菌培养阳性率(%) 80
Moise PA et al. Am J Health Syst Pharm. 2000 15;:S4-9.
随着MIC增加，万古霉素AUC/MIC值降低
MIC增加时，静脉滴注1g万古霉素AUC/MIC值远低于目标靶位
600 500
AUC24/MIC
560
老年组 (AUC=280mg.h/L)
青年组 (AUC=192mg.h/L)
1
P. aerug (23 %)
P. aeru (18 %)
P. aeru (21 %)
A. baum (28 %)
A. baum (23 %)
P. aeru (42.1 %)
A. baum (38 %)
A. baum (58 %)
2
MRSA
(23 %)
K. pn (11 %)
MRSA
(16 %)
A. baum (16 %)
0.2
0.3
0.2
0.8
2001 (n=1026)
2002 (n=1317)
2003 (n=1297)
2004 (n=1418)
*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果
Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886
P=0.001
P=0.01 住院 死亡率 20
MRSA
MSSA
40
49%
30.2 26.5
30
15% 6.4
9.7
10
P=0.04 0 机械通气 减少天数 ICU 住院天数
0
28天 死亡率
* VAP：呼吸机相关肺炎
Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
我国MRSA的检出率也居高不下
90 80 70
％
2005
2006
2007
60
50 40 30 20 10 0
上海中山 北京协和 北京朝阳 浙医 沈阳医二 武汉同济 广州中山 广东人民 西安医大 成都华西
A. baum (13.1 %)
P. aeru (20 %)
4
A. baum (9 %)
K. pn (14 %)
MRSA
(7.6 %)
MRSA (5 %)
5
E. cloa (8 %)
E. cloa (8 %)
E. coli (3.6 %)
E. coli (2.8 %)
K. pn (5.8 %)
* Philippines: VAP data
金黄色葡萄球菌感染
1998年
患病率 所有患者 外科患者 骨科介入 住院病死率 所有患者 外科患者 医疗费用 所有患者 外科患者 14.5 b 12.3 b 9.2 – 17.5% < .05 7.1% 7.1% 5.6% 5.5% -4.6% -4.6% .001 .001 0.74% 0.90% 1.2% 1.0% 1.3% 1.8% 7.1% 7.9% 9.3% .004 .001 < .001
天数
32%
29%
MRSA治疗的挑战
金葡菌耐药的变迁
青霉素 金葡菌 青霉素耐药 金葡菌 1950s 甲氧西林 甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s 万古霉素 2006 万古霉素 耐 (药 )量 (MBC/MIC) 2002 万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA) 2000 斯沃 利奈唑胺 1997 万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA) 1990s 万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE)
1980 1985 1990 1995 1997 2000
VRSA
2002
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:624-636.
亚洲国家的HAP病原学研究
Rank Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan
万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移”
2002 2005
• 新英格兰医学中心的体外研 究比较了2002和2005分离 到的菌株对于万古霉素的 % MIC值
60 50 40
菌 30 株
20 10 0 0.25 0.5 1 2 MIC (µg/mL)
• 自血标本分离的MRSA，其 MICs值明显升高。
100%
治疗成功率(%)
80% 60% 40%
78%
24%
20% 0%
(n=21)
(n=32) AUC/MIC >345
AUC/MIC≤345
一项对70例下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素，进行剂量调整达到血药浓度在10-30mg/mL，评价万古霉素AUC/MIC 与临床疗效关系的研究
院内肺炎分离菌株构成比(%)
20%
18.6% 16.1% 16.1% 14.4%
15%
10%
8.8%
5%
n=171 n=148 n=148 n=132 n=81
0%
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属
胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116
需要考虑覆盖MRSA-高危因素
Golan Y, et al., abstract, 44th Annual Meeting of the IDSA. Toronto. October 12-15, 2006.
万古霉素的目标 AUC/MIC
当 MIC增加时， AUC也随 之增加以达到目标范围
浓度(µg/mL)
AUC/MIC
MIC
A. baum
(20 %)
P. aeru
(18 %)
P. aeru
(17.6 %)
K. pn
(26.3 %)
K. pn
(23 %)
MRSA
(18 %)
P. aeru (18 %)
3
MRSA (16 %)
K. pn (9 %)
K. pn (7.7 %)
MRSA (11.8 %)
S. malto (11.8 %)
>16ug/ml
>8ug/ml
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: 16th Informational Supplement M100-S16. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA, USA, 2006.
MRSA占临床分离金黄色葡萄球菌株比例高达50％以上
80%
68.0%
72.4% 64.4% 55.7%
MRSA分离率(%)
60%
40%
20%
0%
院内肺炎
4
ICU
5
呼吸科病房
6
VAP
3
3.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867–903 4.Costa SF.et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150 5.Klevens RM et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91 6.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57
1940s
1959
万古霉素对金葡菌的敏感性下降
2.2%hVISA 8.2%hVISA
1986
1993
1996
VISA
1997
hVISA
Leabharlann Baidu
2002
VRSA
2003
2006
CLSI中万古霉素折点新标准
原折点
敏感 VISA
≤4ug/ml
CLSI 新折点
≤2ug/ml
8-16ug/ml
4-8ug/ml
VRSA
金黄色葡萄球菌是院内肺炎/呼吸机 相关肺炎最常见的病原菌
院内肺炎 / 呼吸机相关肺炎是最主要的院内感染性疾病之一， 往往导致严重的后果1
主要致病菌为
院内肺炎2
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌属 克雷伯杆菌 肠杆菌属
呼吸机相关肺炎3
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科 嗜血杆菌属 链球菌属 不动杆菌属
AUC24/MIC＜400(n=16) 1
60
40 20 0
AUC24/MIC≥400(n=18)
10
治疗时间 (天数)
20
30
1. Moise-Broder PA et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:925-942. 2. CID 2007;44:1543
万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳
王辉，北京协和医院资料
金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌
肺炎 (n=4365) 菌血症 (n=2351) 3.3 4.2 4.4 2.3 3.4 2.4 3.8 42.9 外科手术 (n=2984) 6.5 3.0 9.0 2.0 9.5 2.1 9.8 15.9 尿路感染 (n=4109) 26.0 9.8 6.9 1.6 16.3 1.6 10.7 4.9
重症感染患者 已接受抗GNB治疗 接受侵入性监测或治疗 MV>5天 吸毒 免疫功能低下
生活在护理院或90天内有住院经历
所在社区流行MRSA 分泌物涂片见GPC
MRSA感染导致VAP*患者病情加重
MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长 60 50 百分比(%) 40 30 20 10
大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 粘质沙雷菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
其他
5.0 7.2 10.0 4.7 18.1 6.9 14.1 1.8
G-
凝固酶阴性葡萄球菌
G+
金葡菌
肠球菌 其他
27.8
1.3 3.2
14.3
14.5 4.5
22.5
13.9 5.8
3.6
17.5 1.2
Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854 ICU Surveillance, NNIS System, 2003
万古霉素对金葡菌的MIC值呈逐年上升趋势
近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*
100 80 60 40 20 0
2000 (n=945)
20 18.9 35.1 79.9
MIC ≤ 0.5
80.9
MIC = 1
MIC ≥ 2
70.4 64.6 60.1
39.7 28.8
0.2
1.Kollef.MH.et al.clin infec.2005;24:794-803 2.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116 3.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867–903
金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位
一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病 菌的监测结果显示
2003年
年增长
P值
Noskin GA, Rubin RJ, Schentag JJ, et al. National trends in Staphylococcus aureus infection rates: impact on economic burden and mortality over a 6-year period (1998-2003). Clin Infect Dis 2007; 45: 1132-1140.
不同病房 MRSA 的检出率
ICU是MRSA在医院中主要集聚地和播散地
90 80
MRSA
检 70 出 60 率 （ 50 ）
40 30 20 10 0
肤 急 儿 鼻 内 高 伤 皮 门 耳 烧 外 IC U 科 诊 童 科 科 干 科 科
眼
%
中国CHINET（2006）
MRSA占金黄色葡萄球菌比例最高
革兰氏阳性球菌耐药现状及治疗对策
北京大学人民医院 呼吸内科/感染管理办公室
曹照龙
2009-11-15 哈尔滨
金黄色葡萄球菌的流行病学及耐药现状
耐药G+球菌感染日趋严重
检出率 （%）
100 90 80 70
MRSE
60 50 40 30 20 10 0 1975
MRSA NPSP
VRE VISA VTSP
0
对象
时间(h)
剂量
MIC=1
AUC/MIC
MIC=2
对70Kg的成年人万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15静脉滴注
20mg/L
250
400
125 －
为保证万古霉素疗效：AUC/MIC≥400
欲达万古霉素 AUC24/MIC >400时，每天总剂量需要56～70mg/kg2 100 细菌培养阳性率(%) 80
Moise PA et al. Am J Health Syst Pharm. 2000 15;:S4-9.
随着MIC增加，万古霉素AUC/MIC值降低
MIC增加时，静脉滴注1g万古霉素AUC/MIC值远低于目标靶位
600 500
AUC24/MIC
560
老年组 (AUC=280mg.h/L)
青年组 (AUC=192mg.h/L)
1
P. aerug (23 %)
P. aeru (18 %)
P. aeru (21 %)
A. baum (28 %)
A. baum (23 %)
P. aeru (42.1 %)
A. baum (38 %)
A. baum (58 %)
2
MRSA
(23 %)
K. pn (11 %)
MRSA
(16 %)
A. baum (16 %)
0.2
0.3
0.2
0.8
2001 (n=1026)
2002 (n=1317)
2003 (n=1297)
2004 (n=1418)
*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果
Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886
P=0.001
P=0.01 住院 死亡率 20
MRSA
MSSA
40
49%
30.2 26.5
30
15% 6.4
9.7
10
P=0.04 0 机械通气 减少天数 ICU 住院天数
0
28天 死亡率
* VAP：呼吸机相关肺炎
Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
我国MRSA的检出率也居高不下
90 80 70
％
2005
2006
2007
60
50 40 30 20 10 0
上海中山 北京协和 北京朝阳 浙医 沈阳医二 武汉同济 广州中山 广东人民 西安医大 成都华西
A. baum (13.1 %)
P. aeru (20 %)
4
A. baum (9 %)
K. pn (14 %)
MRSA
(7.6 %)
MRSA (5 %)
5
E. cloa (8 %)
E. cloa (8 %)
E. coli (3.6 %)
E. coli (2.8 %)
K. pn (5.8 %)
* Philippines: VAP data
金黄色葡萄球菌感染
1998年
患病率 所有患者 外科患者 骨科介入 住院病死率 所有患者 外科患者 医疗费用 所有患者 外科患者 14.5 b 12.3 b 9.2 – 17.5% < .05 7.1% 7.1% 5.6% 5.5% -4.6% -4.6% .001 .001 0.74% 0.90% 1.2% 1.0% 1.3% 1.8% 7.1% 7.9% 9.3% .004 .001 < .001
天数
32%
29%
MRSA治疗的挑战
金葡菌耐药的变迁
青霉素 金葡菌 青霉素耐药 金葡菌 1950s 甲氧西林 甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s 万古霉素 2006 万古霉素 耐 (药 )量 (MBC/MIC) 2002 万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA) 2000 斯沃 利奈唑胺 1997 万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA) 1990s 万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE)
1980 1985 1990 1995 1997 2000
VRSA
2002
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:624-636.
亚洲国家的HAP病原学研究
Rank Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan
万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移”
2002 2005
• 新英格兰医学中心的体外研 究比较了2002和2005分离 到的菌株对于万古霉素的 % MIC值
60 50 40
菌 30 株
20 10 0 0.25 0.5 1 2 MIC (µg/mL)
• 自血标本分离的MRSA，其 MICs值明显升高。