重症心衰的药物治疗

使用袢利尿剂的其他注意事项 ——纠正低蛋白血症
重症患者发生低蛋白血症的原因：一般情 况差，长期进食不好；心源性肝硬化
低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶 体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同 时利尿效应差
纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜 血浆
静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状 态，适时给予利尿剂预防左心衰
多巴胺 20mg /8-10滴/分钟持续静脉点滴
使用袢利尿剂的注意事项
1. 电解质平衡 预防和纠正低钾血症 预防和纠正稀释性低钠，低氯血症
2. 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 3. 纠正中、重度贫血 4. 纠正低蛋白血症 5. 控制合并的感染 6. 注意避免过渡利尿
预防及纠正低钾血症
利尿治疗过程中血清钾应>4.0mmol/L，有利于预 防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死
在重症心力衰竭的治疗过程中，低钾血症的发生 概率远高于高钾血症
预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片， 螺内酯，适当静脉补钾
纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺 内酯，及深静脉补钾
及时复查血清电解质
纠正和预防稀释性低钠血症在治疗 重症心力衰竭中的应用
稀释性低钠血症的定义
2019年中国心衰指南： 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰 进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水 潴留多于钠潴留，故称高容量性低钾血症， 患者尿少而比重低。
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——注意避免过度利尿
重症心衰钠水潴留体征消除后，判断病人已开始 进入长期心力衰竭（心力衰竭C期）治疗阶段，要 适时换用和适量口服袢利尿剂，出入量平衡即可， 避免过度负平衡可能导致的心衰合并低容量，低 血压
心衰病人容量调节的基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）， 强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂， 进入量平衡
2. 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多 巴胺100-200μg/min （Ⅰ类，A级）
对传统观念的再认识
对！但不全面！
合并稀释性低钠血症心衰患者的预 后
发生稀释性低钠血症使即使加大量静脉利 尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应， 并会加重低钠血症的程度，并形成利尿剂 加量→低钠血症加重→利尿剂效应减低→ 心力衰竭进行性加重的恶性循环
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——纠正代谢性酸中毒
纠正原发或代偿性代谢性酸中毒
原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰尿少排出减 少；低血压低灌注生成增加
代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱 酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管
及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应， 当BE-5.0以下是要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒
心源性水肿＋低钠血症
稀释性低钠血症的发生背景
1. 使用攀利尿剂：较长时间使用静 脉利尿剂，或较长时间每天口服 速尿≥60mg
2. 低盐饮食或进食量少
对稀释性低钠血症的传统处理观念
治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处 理利尿剂抵抗的处理对策
1. 呋塞米静脉注射40mg，维以持续静脉滴注 (10-40mg/h) （Ⅰ类，A级）
对不合并血压升高的重症心衰患者，建议 选用短效制剂，可起效快，剂量易调节控 制
从小剂量开始，根据血压增减剂量 血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEI，
待重症心衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂 时，从小剂量开始，逐渐增量ACEI
三、β受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭汇总的应用
对β受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识 β受体阻滞剂引入心力衰竭的治疗，是心衰治疗理 念里程碑式的进步，但是，在应用中要全面理解
重症心力衰竭的概念
各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体 征：左心衰，右心衰，全心衰
尽管暂无心源性水肿的体征，但有急性广 泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌 梗死；前壁广泛导联ST段抬高的急性心肌 炎
重症心力衰竭的药物治疗
1. 利尿剂 2. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 3. β受体阻滞剂 4. 地高辛及西地兰 5. 螺内酯 6. ARB 7. 常用血管活性药物 8. 注意多脏器保护
静脉利尿剂效果差及纠酸后均因及时复查血气
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——纠正中、重度贫血
中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应 的机制：交感神经张力高，高动力循环， 肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低
纠正：输红细胞 速力菲，促红细胞生成素
输血过程中注意心功能状态：输红细胞前 或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰
稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的 原因
稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电 解质基础，导致利尿效应降低→理念及抵 抗
不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量， 会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降 低
纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂 效应
纠正低钠血症改善了袢利 尿剂作用的电解质基础， 可改并病恢复袢利尿剂的 利尿效果
对已反生低钠血症的病人，消化道补盐同 时持续适量适度静脉泵人高渗盐可纠正低 钠血症
对低钠血症合并心衰性水肿的病人，边纠 正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可改善 利尿效应
提示3
纠正低钠血症至血清钠浓度低限 治疗过程中仍应按传统观念控制液体
入量 钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，
改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰 药物长期治疗
处理：分次饮淡盐水。约24小时后血 清钠130mmol/dL，利尿剂利尿效应明 显改善
提示1
纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰 病人必须低盐饮食的观念
对使用口服袢利尿剂的病人而言，进食普 通饮食即可避免低钠血症
对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适 量咸菜即可避免发生严重的低钠血症
提示2
在北京阜外心血管病医院已成为常规 治疗方法
病例1
患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄， 全心衰，约30。-40。高枕卧位，胸闷气短， 血钠125mmol/dL。静脉利尿剂反应差
处理 1. 3%氯化钠 50ml 10ml/h持续泵入 2. 5小时后速尿 40mg 静脉入壶 3. 同时持续每小时10ml持续泵入3%氯化钠 静脉速尿利尿效应明显改善，约12小时后全 天负平衡约1000ml，左心衰明显改善
心衰合并低容量、低血压的识别
有近期过度利尿的治疗过程 同时又下列之一的心衰合并低容量的客观现象
1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压 2.心功能改善过程中，血肌酐升高 3.口渴，皮肤干皱 4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正 常底限，或血红蛋白浓度增加 5.心力衰竭病人的X光片胸片没有或仅有与基础i 心脏病不匹配的轻度肺淤血 6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减 小 7.中心静脉压绝对或相对降低
一、利尿剂
有钠水潴留 的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利 尿剂：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。给药方法 （1）：呋塞米20-40mg iv 1-2次/天 （2）：呋塞米20-40mg 持续静脉泵人
小剂量多巴胺(100-2000μg/分钟)可增强或改善静脉 利尿剂的利尿效应。给药方法 （1）0.9% 氯化钠 50ml 多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入(用深静脉) （2）0.9% 氯化钠 100ml
首先不能以偏概全：因为它是原有治疗理念的进 步和完善，但不是对原有治疗理念的全盘否定， 它并不能代替其他抗心衰治疗药物的作用
其次应用要细化：用同一个使用模式治疗不同的 病因、不同状态的心力衰竭，显然不合理
三、β受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭汇总的应用
1. 急性冠脉综合症合并重症心力衰竭 2. 高血压病合并重症心力衰竭 3. 扩张型心肌病重症心力衰竭 4. 肥厚型心肌病重症心力衰竭 5. 限制型心肌病合并重症心力衰竭 6. 二尖瓣病变合并重症心力衰竭 7. 主动脉瓣病变合并重症心力衰竭 8. 心包疾病合并重症心力衰竭
作用机制：扩张血管，对抗肾素-血管紧张 素-醛固酮
使用方法：负荷量+维持量 与袢利尿剂的比较
1.作用机制不同，生物制剂，更类同于生理 性排尿，利尿对电解质无影响 2.对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利 钠肽仍有效 3.价格相对较贵
二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，主要改 善重症心衰病人的长期预后
速尿20mg 静脉入壶 bid×1-2周 速尿20mg静脉入壶 qd×2-3天 患者每天尿量约2000ml-3500ml，治疗3-4 周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒， 血流动力学稳定，无钠水潴留体征，停用 所有静脉药物，改为口服速尿40mg qd， 开博通，螺内酯，消心痛等
病例3
患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗， 全心衰，血钠111mmol/dL，利尿反应 差
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——控制合并的急性感染
多为呼吸道感染 急性感染导致心衰加重的机制：
1. 感染、发热加重体循环负担 2. 急性呼吸道感染加重基础心脏病原有动脉 高压 3. 急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更 趋困难
选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期 尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间
低钠血症的程度，以及难治性容量超负荷 (稀释性低钠血症的严重程度)是公认的预后 不良指标
重症心衰稀释性低钠血症形成的原因
1. 肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收 是髓质高渗形成的主要动力之一
2. 袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。 抑制髓袢升支粗段对Na、Cl的主动重吸收， 降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液。 排出的阳离子主要是Na，K。
心衰合并低容量、低血压的纠正
纠正方法 1. 首先用多巴胺升血压≥90/60mmHg 2. 减少静脉利尿剂剂量，强度 3. 少量、多次增加消化道饮水 4. 在严密观察，选用等渗晶体液，如5%糖盐
水，0-9%氯化钠，林格氏液，以适当速度 静脉扩容，同时注意边补充容量边利尿， 以预防可能发生的左心衰
新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽
使用β受体阻滞剂治疗重症心力衰竭 应注意的共性问题
1. 不忘禁忌症 ——没有纠正的低血压或心源性休克状态 ——合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常
2. 选用有循证医学支持的β受体阻滞剂：贝他乐克 （缓释ຫໍສະໝຸດ Baidu、平片），比索洛尔，卡维地洛
3. 根据不同的病因、不同病情，个体化安全用药
4. 在心脏功能和形态恢复后仍应终生服用β受体阻 滞剂，以防止基础心脏病再次导致心力衰竭
纠正稀释性低钠血症的方法
1. 消化道：早餐适量咸菜，分次少 量淡盐水
2. 静脉补充高渗盐 3% NaCl 50ml 每小时10ml静脉泵入
静脉泵入高渗盐的注意事项
1. 静脉泵入高渗盐的浓度、速度 2. 心功能状态时静脉泵入高渗盐的速度的主
要考虑因素：急性左心衰 重症左心衰右 心衰 3. 边补边利尿，同时密切观察心功能状态 4. 补至血钠正常低限 5. 不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6. 控制液体入量
病例2
患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心 衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水） 血钠120mmol/dL，对利尿剂反应差
处理： 1. 停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类 2. 多巴胺100μg/min，持续泵入 3. 硝普钠6.25-12.5μg/min持续泵入
病例2（续）
4. 3%氯化钠 10ml/h持续泵入 5. 速尿40mg 静脉入壶 bid×1-2周
1、 β受体阻滞剂在急性冠脉综合症 合并重症左心衰中的应用
ACS合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急 性血栓性堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使 得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建是改 善这部分患者预后的重要措施
对急性期未能及时或成功血管重建的ACS合并重 症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治 疗的基础上及时使用β受体阻滞剂，其抑制过度增 强的交感神经张力，减慢心率的作用，可降低心 肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠脉灌注时间的 效应，有助于改善缺血心肌功能，从而改善心功 能
预防稀释性低钠血症的方法
1. 对需使用口服袢利尿剂的心衰患者， 不必强调低盐饮食，普食即可预防低 钠血症
2. 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者， 每天早上适量吃咸菜，可有效预防低 钠血症
3. 所有心衰患者要控制入量
纠正和预防稀释性低钠血症的疗效
改善了合并稀释性低钠血症的重症心 衰患者的近期预后，为这部分患者争 取到进一步治疗的机会，从而改善远 期预后