低氧血症的鉴别和诊断 刘英

发病机制
• 肺通气功能障碍 • 通气/血液比例失调 • 肺动-静脉样分流增加 • 弥散障碍 • 氧耗量增加
鉴别诊断
• 呼吸功能障碍 • 循环功能障碍 • Sepsis/SIRS • 手术麻醉相关 • 肺血管疾病
诊断的目的是治疗 鉴别的目的是有针对性的治疗
呼吸功能障碍
• 神经肌肉疾病 • 胸廓及胸膜疾病 • 上气道梗阻 • 气道梗阻性疾病 • 肺组织疾病
神经肌肉疾病
• 中枢：脑卒中，颅内肿瘤，颅脑外伤，颅内感染， 中毒及各种原因造成的意识障碍和颅内压增高， 直接或间接影响呼吸中枢
• 外周：肌萎缩侧索硬化、格林巴利综合症、重症 肌无力、肌炎等，直接或间接影响呼吸肌
胸廓胸膜疾病
• 胸廓畸形 • 多根多处肋骨骨折 • 气胸：闭合性、开放性、张力性 • 胸腔积液 • 胸膜粘连
上气道梗阻
• 喉头水肿 • 气管异物 • 反流误吸
气道阻塞性疾病
• 慢性阻塞性疾病 • 支气管哮喘
肺组织疾病
• 肺源性ARDS • 肺间质疾病
肺源性ARDS
• 严重肺部感染 • 胃内容物吸入 • 肺挫伤 • 吸入有害气体 • 氧中毒 • 淹溺 • ......
肺源性ARDS
• 寻常性间质性肺炎（UIP） • 非特异性间质性肺炎（NSIP） • 呼吸性细支气管炎（RB） • 脱屑性间质性肺炎（DIP） • 急性间质性肺炎（AIP） • 隐原性机化性肺炎（COP） • 淋巴样间质性肺炎（LIP） • 特发性肺间质纤维化（IPF）
谢谢您的聆听！
Thanks A Lot!
• NIPPV，利尿剂 • 次日面罩吸氧转回妇科 • 第三日停止吸氧
• 病例2 王**，男，41岁 脑膜瘤术后3天，胸闷1天， 行全麻下脑膜瘤切除术 术中总入量3000ml，出量2800ml 术中脱机拔管，术后第3天出现胸闷 吸氧5L/分，SPO2 85%，转ICU
• PaO2/FiO2≤300mmHg且PEEP≥5cmH2O • 诊断ARDS • NIPPV • 强有力的抗感染，广覆盖病原菌
腹内压增高（IAH）和腹腔间（ACS）
• ACS = IAH + 器官功能不全
手术麻醉相关
• 患者相关因素 • 手术麻醉相关因素 • 围手术期处理
患者相关因素
• 年龄 • 合并心肺基础疾病 • 吸烟史 • 术前肺功能 • 其他脏器功能不全
手术麻醉相关因素
• 手术部位：肺部手术、食道手术、上腹部手术 • 麻醉：镇痛镇静效果和氧合功能的平衡 • 体外循环：导致肺外源性ARDS
循环功能障碍
• 左心功能不全 • 右心功能不全
•左心功能不全
心源性肺水肿
•右心功能不全：
肺栓塞和其他原因导致的肺动脉高压
Sepsis/SIRS
• 肺外源性ARDS • 腹内压增高（IAH）和腹腔间室综合症（ACS）
肺外源性ARDS
• 重症肺外感染 • 严重非胸部创伤 • 重症急性胰腺炎 • 大量输血 • 体外循环 • 弥散性血管内凝血
郑州大学第二附属医院
低氧血症的鉴别和治疗
医者仁心 恪尽职守 共创未来
ICU 刘 英
• 病历1： 李*，女，28岁 突发下腹痛半天，急诊入院 卵巢黄体破裂，腹腔内出血 当晚行急诊腹腔镜探查术 术中总入量4200ml，出量2500ml 术中脱机拔管，（未吸氧瞬间） SPO2 80%，转ICU
• CVP 8 cmH2O • 胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊 • 液体过负荷？ALI？
低氧血症的定义
2011年ARDS柏林标准
• 轻度：PaO2/FiO2 201~300mmHg且PEEP≥5cmH2O • 中度：PaO2/FiO2 ≤200mmHg 且PEEP≥5cmH2O • 重度：PaO2/FiO2 ≤100mmHg且PEEP≥5cmH2O
病因
• 神经系统疾病 • 肌肉及呼吸肌疾病 • 呼吸道阻塞性疾病 • 肺组织疾病 • 肺血管疾病 • 胸膈及胸膜疾病
围手术期处理
• 呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气 不足，气道保护不足
• 循环支持：出血过多，引流过多，麻醉药物致血 管扩张，低血压，大量输液，低蛋白血症，大量 输注晶体液，间质肺水肿
呼吸处理不当
• 气道管理 • 机械通气的方式和参数 • 痰液引流 • 药物应用
低氧血症的处理原则
• 对症治疗 ——尽快将氧饱和度提升至安全范围
• 对因治疗 ——尽可能控制或去除导致低氧血症的原发病
低氧血症的处理思路
• 氧疗：鼻导管、面罩 无创或有创机械通气的选择 RM及俯卧位 E源自文库MO
• 气道维护及痰液引流 • 正确处理镇痛镇静与呼吸的关系
低氧血症的处理思路
• 循环支持 • 术后并发症的预防：外科并发症
早期活动 DVT的预防 抗感染 • 病因的控制或去除 • 每天评估氧合情况、SBT，尽早撤机拔管
重症医学的工作目标
• 增加氧输送 DO2=CO×CaO2×10
=CO×(1.34×Hb×SaO2+0.0031×PaO2)×10 • 降低氧消耗 • 或兼治本 • 治标与专科合作治本
低氧血症的定义
• 动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解的氧分 子产生的压力
• PaO2(mmHg)=100-年龄×0.33(FiO221%) • PaO2 低于80mmHg：即为低氧血症 • PaO2 60~80mmHg：轻度低氧血症 • PaO2 40~60mmHg：中度低氧血症 • PaO2 <40mmHg：重度低氧血症 • PaO2 <20mmHg：有氧代谢停止