建设工程安全监督申报表(完整)

监督申报号：

建设工程安全监督

申报表

工程名称：

建设单位：（盖章）填表日期：

说明

1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主管部门各1份）。

2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。

3、建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。

4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。

中山市建设工程安全监督申报表

建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人

及主要管理人员一览表

监督机构意见

经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的在我站监督申报。

该工程安全监督申报号为：

审阅人：年月日

审核人：

负责人：