慢性肾脏病完整版本
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二.病因和发病机制 etiology and pathogeny
（一）病因 etiology
各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病 1.原发性肾小球肾炎（IgA） 2.糖尿病肾病 3.高血压肾病 4.小管间质疾病 5.遗传性疾病
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（二）发病机制 pathogeny
A.CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变 2.蛋白尿加重肾脏损伤作用 3.RAAS作用 4.血压升高 5.脂质代谢紊乱 6.肾小管间质损伤 7.饮食中蛋白质负荷
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CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变
各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿→单个肾单 位 SNGFR 增高→肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活 化内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞 因子和生长因子-导致肾硬化；
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CKD进展的共同机制
7.饮食中蛋白质负荷
a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化 b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用
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尿毒症症状的发生机制
B.尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素(uremic toxin ) 2.营养不良（malnutrition)
CKD进展的共同机制
3.内分泌异常(cryptorrhea) 4.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis）
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CKD进展的共同机制
3.RAAS系统作用
肾脏富含RAS
AII升高：调节多种细胞、生长因子表达
促进氧化应激反应
因子的释放
刺激内皮细胞纤溶酶抑制
——促进细胞增殖、细胞外基质聚集和组织纤 维化
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CKD进展的共同机制
4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血
管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。
⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； ⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加 重肾小球硬化； ⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。 (e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降 ，肾小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。
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CKD进展的共同机制
2.蛋白尿加重肾脏损伤作用
蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起 1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂； 2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润
，释放细胞因子； 3.与远端小管产生的 Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管； 4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体； 5. 尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH； 6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。 最后导致小管间质损害及纤维化
4.矫枉失衡学说
CKD 体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的 变化，导致新的不平衡产生并造成损害
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慢性肾脏病的病理结局
肾小球硬化 肾小管的萎缩、毁损 间质纤维化 血管硬化
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IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）
慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制
全身高血压
各种原因的肾病 功能性肾单位减少
细胞代谢紊乱
a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c
产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。
其他：钒、砷、铝、锌。
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2.营养不良
摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少 ，营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发 感染
3.内分泌异常
内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐 量减低
• 实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白++，体重78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L， Glu8.1mmol/L,肾脏B超 9.7x5.0x2.9cm， 9.1x4.7x2.4cm
• 临床诊断？病因？
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慢性肾脏病
（Chronic Kidney Disease)
5.脂代谢紊乱
⑴脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖 和基质增多，导致肾小球硬化；
⑵单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列 细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；
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CKD进展的共同机制
6.肾小管间质损伤
⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩 ；
GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解
肾小球精硬品化课件
上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应
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尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素
尿素－占全部氮代谢产物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏
蛋白质
力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）
代谢产物 胍类－甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和
意识障碍）
尿毒症
毒素
酚类
细菌代
胺类－精脒、腐胺、精胺
谢产物 吲哚－羟基吲哚（肾功能进行性恶化）
中分子物质：分子量５００～５０００
❖ 肾损伤的证据≥3个月，伴/不伴肾小球滤过滤 （GFR)降低，临床表现为：
---肾脏病理学检查异常 ---肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）
❖GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损伤证 据
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慢性肾脏病（CKD）分期及发生率
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 3％ 2％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15 ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期
60～89
1期
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≥90
慢性肾衰竭
一.定义 Difinition
CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆 地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解 质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综 合征。
Disease
慢性肾脏病
Chronic kidney
山东大学齐鲁医院肾脏科 胡昭
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临床病例
• 患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压药 ；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛素 治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力， 下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双肺 （-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。
肾切除 老年 出生时体重低
慢性肾血管扩张
（入球小动脉）
糖尿病 高蛋白 饮食
内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和源自文库
细胞因子 活化凝血和血小板
诱生因子PDF
肾小球肾炎 微血栓
Semin Nephrol 2004,24:141
肾小球内高压
系膜细胞损伤 ↑大分子物质堆积
释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷
二.病因和发病机制 etiology and pathogeny
（一）病因 etiology
各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病 1.原发性肾小球肾炎（IgA） 2.糖尿病肾病 3.高血压肾病 4.小管间质疾病 5.遗传性疾病
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（二）发病机制 pathogeny
A.CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变 2.蛋白尿加重肾脏损伤作用 3.RAAS作用 4.血压升高 5.脂质代谢紊乱 6.肾小管间质损伤 7.饮食中蛋白质负荷
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CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变
各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿→单个肾单 位 SNGFR 增高→肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活 化内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞 因子和生长因子-导致肾硬化；
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CKD进展的共同机制
7.饮食中蛋白质负荷
a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化 b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用
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尿毒症症状的发生机制
B.尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素(uremic toxin ) 2.营养不良（malnutrition)
CKD进展的共同机制
3.内分泌异常(cryptorrhea) 4.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis）
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CKD进展的共同机制
3.RAAS系统作用
肾脏富含RAS
AII升高：调节多种细胞、生长因子表达
促进氧化应激反应
因子的释放
刺激内皮细胞纤溶酶抑制
——促进细胞增殖、细胞外基质聚集和组织纤 维化
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CKD进展的共同机制
4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血
管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。
⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； ⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加 重肾小球硬化； ⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。 (e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降 ，肾小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。
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CKD进展的共同机制
2.蛋白尿加重肾脏损伤作用
蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起 1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂； 2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润
，释放细胞因子； 3.与远端小管产生的 Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管； 4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体； 5. 尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH； 6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。 最后导致小管间质损害及纤维化
4.矫枉失衡学说
CKD 体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的 变化，导致新的不平衡产生并造成损害
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慢性肾脏病的病理结局
肾小球硬化 肾小管的萎缩、毁损 间质纤维化 血管硬化
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IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）
慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制
全身高血压
各种原因的肾病 功能性肾单位减少
细胞代谢紊乱
a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c
产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。
其他：钒、砷、铝、锌。
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2.营养不良
摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少 ，营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发 感染
3.内分泌异常
内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐 量减低
• 实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白++，体重78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L， Glu8.1mmol/L,肾脏B超 9.7x5.0x2.9cm， 9.1x4.7x2.4cm
• 临床诊断？病因？
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慢性肾脏病
（Chronic Kidney Disease)
5.脂代谢紊乱
⑴脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖 和基质增多，导致肾小球硬化；
⑵单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列 细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；
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CKD进展的共同机制
6.肾小管间质损伤
⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩 ；
GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解
肾小球精硬品化课件
上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应
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尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素
尿素－占全部氮代谢产物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏
蛋白质
力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）
代谢产物 胍类－甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和
意识障碍）
尿毒症
毒素
酚类
细菌代
胺类－精脒、腐胺、精胺
谢产物 吲哚－羟基吲哚（肾功能进行性恶化）
中分子物质：分子量５００～５０００
❖ 肾损伤的证据≥3个月，伴/不伴肾小球滤过滤 （GFR)降低，临床表现为：
---肾脏病理学检查异常 ---肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）
❖GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损伤证 据
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慢性肾脏病（CKD）分期及发生率
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 3％ 2％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15 ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期
60～89
1期
精品课件
≥90
慢性肾衰竭
一.定义 Difinition
CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆 地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解 质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综 合征。
Disease
慢性肾脏病
Chronic kidney
山东大学齐鲁医院肾脏科 胡昭
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临床病例
• 患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压药 ；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛素 治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力， 下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双肺 （-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。
肾切除 老年 出生时体重低
慢性肾血管扩张
（入球小动脉）
糖尿病 高蛋白 饮食
内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和源自文库
细胞因子 活化凝血和血小板
诱生因子PDF
肾小球肾炎 微血栓
Semin Nephrol 2004,24:141
肾小球内高压
系膜细胞损伤 ↑大分子物质堆积
释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷