危重病人的管理
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张素兰
各种原因导致一个或多个器官与系统功
能障碍、危及生命或具有潜在高危因
素的患者。
?
---- 《重症医学》
脑衰
休克
呼衰
心衰
肝衰
肾衰
体温
脉搏
呼吸
血压
T
P
R
BP
神志
瞳孔
尿量
皮肤 黏膜
C
A
U
S
病
人 全 身
生 命
共之
有托
21
根
管
子
A、急性生理功能评分（APS）
体温 平均动脉压
血浆钠 血浆钾
心室率 呼吸 氧合 动脉pH
? 最基本的五项急救首要措施
急救首要 措施
体位 —— 仰卧、侧卧或端坐位 开放气道 —— 保持呼吸道通畅
有效吸氧 ——鼻导管或面罩 建立静脉通路 ——应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡 -平衡盐液糖水
呼吸困难 --- 适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧 大出血 --- 立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容 心悸--- 端坐体位 有效吸氧 建立有效通道 昏迷--- 开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态--- 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏
? 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙 关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同 时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
? 及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、 销毁等。医护记录要一致。
? 一个：先抢救，后记录
? 两个： 一人操作，一人记录
? 三个：团队合作、能者多劳
口咽通气管： 长度为耳垂到口角的距离 适宜于舌后坠患者 反转置入法 直接置入法 两条胶布各绕口咽通气管一周 固定于面颊部
鼻咽通气管： 长度为鼻外孔到下颌角 适宜于牙关紧闭患者 有鼻息肉、鼻腔外伤、凝 血机制异常、颅底骨折、 脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽 通气管 防止鼻腔粘膜压伤，1-2 天更换鼻咽通气管1 次，并 于另一鼻孔插入。
无创心输出量监测
胸部阻抗法
超声检测法
? 有效的胃肠减压 ? 高质量的“进口”
? 1. 抬高床头 45 0 ? 2. 如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉 ? 3. 术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便
（文献报道：国外术后 8 小时就可 EN)
? 每6h 后抽吸一次潴留量
? 潴留量≧ 200ml 应暂时停止输注
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高 高 正常
低 正常 低
心功能不全或血容量 相对过多
容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高
给强心药、纠正酸中 毒、舒张血管
舒张血管
心功能不全或血容量 不足
补液试验
补液试验：取等渗盐水250ml, 于5~10min 内经静脉滴入，若BP升高而CVP 不变，提示血容量不足；若BP 不变 而CVP 升高3-5cmH 2O, 则提示心功能不全
血浆肌酐 HCT 白细胞 Glasgow 评分
B、年龄及慢性疾病评分 C、风险系数：手术治疗和非手术治疗
? 危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生 护士护送病人。接收科室护士接到电话后立即准备 好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
?
? 遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场， ? 护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施
血气
HGB血红蛋白 WBC白血球 PLT血小板 PT血凝时间
<生命警戒低值 2.8mmol/L 2.7 mmol/L 120 mmol/L 1.7 mmol/L pH: 7.0
pCO2:20mmHg
pO2:50mmHg 50g/L 1×wenku.baidu.com0/L 30×10/L ----
>生命警戒高值 25mmol/L 6.0 mmol/L 160 mmol/L 3.3 mmol/L 7.6 70mmHg ------40.0×10 1000×10 >35秒
? 呼吸器的使用 ? 气管插管：插管成功后 ? 一定要听双肺呼吸音
? 呼吸机的使用 ? 参数设置： VT6 ～8ml/kg ， ? R16 ～20 次/ 分，I：E：1 ：1.5 ～2 ? FiO 2：40% ～60% 。 ? 吸痰前后2 分钟纯氧 ? 通气过度可导致血压下降， ? 护士不可任意调节呼吸机参数 ? 长期带机者每周更换呼吸回路 ? 避免管路扭曲、滑出或接头松脱。 ? 使用呼吸机的患者不能脱离护士 ? 及时解除呼吸机报警 ? VAP 的预防 ? 停电或呼吸机丧失功能的应急预案
电击除颤 药物除颤
? 配合医生抢救时，护士应做到沉着、 冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免 引起医疗纠纷。
? 长期的模拟训练，提高动手能力， ? 情景演练，善于总结
抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的 进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。
护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱， 确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格 交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
?
发挥个人优势
? 危重患者的基础护理 ? 人性化的三短、四洁 ? 危重患者的皮肤管理
压疮、浸渍皮肤 放射性皮炎、张力性水泡
“六勤一注意”： 勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更换、勤整理， 注意交接班。
? 危重患者的情绪管理
? 清醒≠ 病情轻 ? 清醒者和昏迷患者分开 ? 创造安静舒适良好的环境 ? 家属探视后有反馈 ? 纳入交班内容 ? 重点患者“话疗” ? 集束化镇静、镇痛策约 ? 患者同意认可
案例分析：男，68 岁，结肠癌术后 5 天，早晨医生查房发现患者呼之不应 ，呈昏迷状急诊转入ICU ，T ：36 0 ， P：68 次/ 分，R：20 次/ 分， BP：106/62mmHg ， 昏迷的原因？
? 正确的标本容器 ? 有效标本 ? 严防脂血
检 验 危 急
值
检验项目 成人空腹血糖 血清钾 血清钠 血清钙
?
或降低速度
? 潴留量≦ 100ml 增加输注速度20ml/h
? 潴留量≦ 200ml 可维持原速度
? 补充性肠外营养适宜的时间输注， ? 严防脂血产生，影响血标本采集 ? 洁净的“出口”
? 尿量是危重患者 ? 第二心输出量 ? 小时尿量的意义 ? CRRT 治疗
危重患者： 6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒
? 1. 床头抬高 ≧ 30 0 2. 每日唤醒并进行脱机训练 3. 预防消化性溃疡 4. 预防DVT 形成5. 使用氯已定进行口腔护理
心率与心律 设置有效的报警线 开启声音报警 识别常见的心律失常 抗心律失常药物的正确使用
有创血压 CVP 监测
CVP 与BP变化的关系及处理
CVP
BP
原因
处理原则
各种原因导致一个或多个器官与系统功
能障碍、危及生命或具有潜在高危因
素的患者。
?
---- 《重症医学》
脑衰
休克
呼衰
心衰
肝衰
肾衰
体温
脉搏
呼吸
血压
T
P
R
BP
神志
瞳孔
尿量
皮肤 黏膜
C
A
U
S
病
人 全 身
生 命
共之
有托
21
根
管
子
A、急性生理功能评分（APS）
体温 平均动脉压
血浆钠 血浆钾
心室率 呼吸 氧合 动脉pH
? 最基本的五项急救首要措施
急救首要 措施
体位 —— 仰卧、侧卧或端坐位 开放气道 —— 保持呼吸道通畅
有效吸氧 ——鼻导管或面罩 建立静脉通路 ——应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡 -平衡盐液糖水
呼吸困难 --- 适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧 大出血 --- 立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容 心悸--- 端坐体位 有效吸氧 建立有效通道 昏迷--- 开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态--- 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏
? 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙 关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同 时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
? 及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、 销毁等。医护记录要一致。
? 一个：先抢救，后记录
? 两个： 一人操作，一人记录
? 三个：团队合作、能者多劳
口咽通气管： 长度为耳垂到口角的距离 适宜于舌后坠患者 反转置入法 直接置入法 两条胶布各绕口咽通气管一周 固定于面颊部
鼻咽通气管： 长度为鼻外孔到下颌角 适宜于牙关紧闭患者 有鼻息肉、鼻腔外伤、凝 血机制异常、颅底骨折、 脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽 通气管 防止鼻腔粘膜压伤，1-2 天更换鼻咽通气管1 次，并 于另一鼻孔插入。
无创心输出量监测
胸部阻抗法
超声检测法
? 有效的胃肠减压 ? 高质量的“进口”
? 1. 抬高床头 45 0 ? 2. 如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉 ? 3. 术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便
（文献报道：国外术后 8 小时就可 EN)
? 每6h 后抽吸一次潴留量
? 潴留量≧ 200ml 应暂时停止输注
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高 高 正常
低 正常 低
心功能不全或血容量 相对过多
容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高
给强心药、纠正酸中 毒、舒张血管
舒张血管
心功能不全或血容量 不足
补液试验
补液试验：取等渗盐水250ml, 于5~10min 内经静脉滴入，若BP升高而CVP 不变，提示血容量不足；若BP 不变 而CVP 升高3-5cmH 2O, 则提示心功能不全
血浆肌酐 HCT 白细胞 Glasgow 评分
B、年龄及慢性疾病评分 C、风险系数：手术治疗和非手术治疗
? 危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生 护士护送病人。接收科室护士接到电话后立即准备 好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
?
? 遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场， ? 护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施
血气
HGB血红蛋白 WBC白血球 PLT血小板 PT血凝时间
<生命警戒低值 2.8mmol/L 2.7 mmol/L 120 mmol/L 1.7 mmol/L pH: 7.0
pCO2:20mmHg
pO2:50mmHg 50g/L 1×wenku.baidu.com0/L 30×10/L ----
>生命警戒高值 25mmol/L 6.0 mmol/L 160 mmol/L 3.3 mmol/L 7.6 70mmHg ------40.0×10 1000×10 >35秒
? 呼吸器的使用 ? 气管插管：插管成功后 ? 一定要听双肺呼吸音
? 呼吸机的使用 ? 参数设置： VT6 ～8ml/kg ， ? R16 ～20 次/ 分，I：E：1 ：1.5 ～2 ? FiO 2：40% ～60% 。 ? 吸痰前后2 分钟纯氧 ? 通气过度可导致血压下降， ? 护士不可任意调节呼吸机参数 ? 长期带机者每周更换呼吸回路 ? 避免管路扭曲、滑出或接头松脱。 ? 使用呼吸机的患者不能脱离护士 ? 及时解除呼吸机报警 ? VAP 的预防 ? 停电或呼吸机丧失功能的应急预案
电击除颤 药物除颤
? 配合医生抢救时，护士应做到沉着、 冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免 引起医疗纠纷。
? 长期的模拟训练，提高动手能力， ? 情景演练，善于总结
抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的 进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。
护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱， 确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格 交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
?
发挥个人优势
? 危重患者的基础护理 ? 人性化的三短、四洁 ? 危重患者的皮肤管理
压疮、浸渍皮肤 放射性皮炎、张力性水泡
“六勤一注意”： 勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更换、勤整理， 注意交接班。
? 危重患者的情绪管理
? 清醒≠ 病情轻 ? 清醒者和昏迷患者分开 ? 创造安静舒适良好的环境 ? 家属探视后有反馈 ? 纳入交班内容 ? 重点患者“话疗” ? 集束化镇静、镇痛策约 ? 患者同意认可
案例分析：男，68 岁，结肠癌术后 5 天，早晨医生查房发现患者呼之不应 ，呈昏迷状急诊转入ICU ，T ：36 0 ， P：68 次/ 分，R：20 次/ 分， BP：106/62mmHg ， 昏迷的原因？
? 正确的标本容器 ? 有效标本 ? 严防脂血
检 验 危 急
值
检验项目 成人空腹血糖 血清钾 血清钠 血清钙
?
或降低速度
? 潴留量≦ 100ml 增加输注速度20ml/h
? 潴留量≦ 200ml 可维持原速度
? 补充性肠外营养适宜的时间输注， ? 严防脂血产生，影响血标本采集 ? 洁净的“出口”
? 尿量是危重患者 ? 第二心输出量 ? 小时尿量的意义 ? CRRT 治疗
危重患者： 6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒
? 1. 床头抬高 ≧ 30 0 2. 每日唤醒并进行脱机训练 3. 预防消化性溃疡 4. 预防DVT 形成5. 使用氯已定进行口腔护理
心率与心律 设置有效的报警线 开启声音报警 识别常见的心律失常 抗心律失常药物的正确使用
有创血压 CVP 监测
CVP 与BP变化的关系及处理
CVP
BP
原因
处理原则