鲍春德脊柱关节炎的诊断和治疗现状professorBao

外周病变 柳氮磺吡啶
局部注射糖皮质激素
TNF-α拮抗剂
阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎
循证医学证实对AS有效的药物
NSAIDs，生物制剂 传统DMARDs?
NSAIDs治疗AS的利与弊
1. NSAIDs治疗AS的有效性 2. NSAIDs治疗的心血管、胃肠道风险
主要终点: 12周时的 ASAS20
阿达木单抗 40 mg eow(n=337)
统计学分析
阿达木单抗 40 mg 两周一次 (n = 229)
周 0
12
24
Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533
AS3药. 物AS治AS疗-N热S点AID-1评分及其应用
2010版指南：NSAIDs是治疗AS的一线用药
• 非甾体抗炎药（NSAID），包括昔布类， 是治疗有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药
• 病情活动、有临床症状的患者需要NSAID 持续治疗
• 在处方NSAID时应考虑心血管、 胃肠道和肾脏风险
AS药物治疗热点-3
2010年ASAS/EULAR更新的AS治疗指南
9. TNF抑制剂
所有患者必须使用2个或以上的NSAID，总时长必须≥4周 TNF抑制剂治疗中轴型脊柱关节炎时，没有证据表明必须在治疗前或期间合并使 用传统DMARDs 没有证据表明不同TNF抑制剂针对中轴关节和关节/起止点病变的疗效之间存在 差异；但合并IBD（炎症性肠病）时，应考虑不同TNF抑制剂对肠道的疗效存在差 异 当一种TNF抑制剂失败时，换用另一种TNF抑制剂可能有效 没有证据支持使用除TNF抑制剂外的其他生物制剂
NSAID治疗AS尚待解决的疑问
长期NSAID治疗 的安全性如何？
Cut-off值的设定， 如BASDAI 4分是 否能区分NSAID治 疗有效或无效？
如何在临床实践中 更好地识别存在风
险因素的患者？
是否有必要持续 NSAID治疗以预防Βιβλιοθήκη Baidu新骨形成，无论是
否有症状？
传统DMAIDs治疗AS的疗效
2010版指南：改善病情抗风湿药物对中轴病 变无效
更新的ASAS指南将脊柱关节炎（SpA）分为2大类
中轴型SpA的治疗
强直性脊柱关节炎(AS）的规范治疗 如何治疗年nr-axSpA
ASAS推荐的AS治疗路径
- NSAIDs无效或疗效不佳的中轴病变直接使用TNF-α拮抗剂
止痛药
手术
患者教育
功能锻炼
物理治疗
患者康复协 会
患者自助组 织
中轴病变
荟萃分析证实：柳氮磺胺吡啶显著改善ESR 和脊柱僵硬
试验数
SSZ对比安慰剂 加权平均差 [95% CI]
P值
ESR 脊柱僵硬
8
-4.79 [-8.80, -0.78]
0.02
2
-13.89 [-22.54, -5.24]
0.002
治疗前
SASP治疗一年后
抗TNF治疗的AS循证证据
1. TNF抑制剂显著改善AS的症状 2. 不同TNF抑制剂对关节外症状的疗效差异 3. 抗TNF治疗AS的停药缓解
• 各类改善病情抗风湿药物 (DMARD)， 包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，对中 轴病变的疗效无确切证据
• 柳氮磺胺吡啶对外周关节炎的 治疗或有一定效果
高剂量甲氨蝶呤治疗16周未显著改善活动性 AS
P>0.05对所有比较，包括外周关节炎
一项开放性试验，20例AS患者（BASDAI≥4），给予MTX15mg每周共 4周，若耐受则给予MTX20mg每周共12周
另外，前列腺素E4还可以诱导骨髓中的脂肪形成新骨，并可能在骨赘 形成中扮演关键角色
ASAS提出ASAS-NSAID评分，分析患者 NSAIDs服用量
计算公式： ASAS-NSAID评分 =（NSAID等量评分）×
（评估时间段内的服药天数）×（一周 中服药天数÷7）÷（评估时间段的天数）
在临床试验/流行病学研究中采集NSAID用药量的ASAS推荐表格
利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者疼 痛
森林图：分析NSAIDs对疼痛（以VAS评估）的改善
利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者运 动功能
森林图：分析NSAIDs对运动功能（以BASFI评估，若 无则替以DFI）的改善
利：NSAID持续治疗更有效预防放射学进展
NSAID治疗2年
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):896-904.
TNF-a抑制剂显著改善髋关节炎
治疗前
治疗3个月后
1. 上海仁济医院风湿病学科
阿达木单抗治疗AS的中国数据
M11-991研究设计
筛查
双盲、安慰剂对照期
开放期
患者(n = 344)
安慰剂 (n = 115)
NSAID
双氯芬酸 萘普生 醋氯芬酸 塞来考昔 依托度酸 艾托考昔 氟比洛芬 布洛芬 吲哚美辛 酮洛芬 美洛昔康 尼美舒利 保泰松 吡罗昔康 替诺昔康
等量评分=100 的日剂量 (mg) 150 1000 200 400 600 90 200 2400 150 200 15 200 400 20 20
60
40
20.6
20
0 12周ASAS20反应率
%
ITT人群：NRI分析
*p<0.001.vs安慰剂
Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533 van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2136-2146.
按需 持续
发生放射学进展 45% 22%
放射学进展≥3 23% 11%
最大进展评分
94
mSASSS (平均±SD)
1.5 0.4 ±2.5 ±1.7
组间比较 P=0.002
NSAIDs影响新骨形成的分子机制
NSAIDs可以减少前列腺素的合成，而前列腺素E受体4（PTGER4）基 因与AS有关。敲除前列腺素E4受体可以抑制小鼠的骨吸收，而NSAIDs 可以通过抑制前列腺素的生成而影响这一作用
12周ASAS20反应率： M11-991结果与ATLAS结果
ASAS20
达 100 到
80
60
的
患 40
者
比 例
20
（
0
）
中国AS研究
安慰剂(n=115) 阿达木单抗(n=229)
67.2 *
30.4
12周ASAS20反应率
ATLAS
100
安慰剂(n=107)
阿达木单抗(n=208)
80
58.2 *