低颅压综合症护理查房

愿妈妈和宝宝
健康 快乐 平安
7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估
Wong-Baker 面部表情量表
无痛 0
有点痛 2
轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 4 6 8 10
长海痛尺
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临床医药文献杂志 20 14 年 l1 月 B 第 1 卷第 10 期 (浙江大学医学院附 属邵逸夫医院 ，浙江 杭州 310016) 《产妇低颅压综合征头痛的护理体会》
• 将产妇因头痛而导致无法睡眠或哺乳列为 重度疼痛； • 将产妇因头痛而导致食欲下降或呕吐列为 中度疼痛； • 将产妇 因头痛而产生焦虑或烦躁列为轻度 疼痛 。
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评估的时机及频次
时机：患者清醒时 ◎患者入院时 ◎手术后6小时 ◎疼痛部位、性质改变时 ◎镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时(注射镇痛药后半小 时或口服镇痛药后一小时进行再评估) ◎发生爆发性疼痛(疼痛短暂剧烈发作) 评估频次：根据疼痛治疗干预后的评估分值决定 1）评估分值≤3分，每日评估一次； 2）评估4-5分，每班评估一次； 3）评估分值＞5分；通知医生处理。 （未处理或分值仍＞5分，每4小时评估一次） 4）评估分值0-1分时，不需再评估
椎管内镇痛是目前 最安全可靠的分娩镇痛方式
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结构
• 皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间 韧带-黄韧带-椎管-硬脊膜-蛛网膜-蛛 网膜下隙
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并发症
• 血压下降，心跳过缓（交感神经被阻滞）
• 麻醉后头痛（由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成
颅内压力降低。术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6 小时）
• 神经损伤（穿刺操作不当时，损伤脊神经根或脊髓） • 心跳呼吸骤停（蛛网膜下隙与脑室相通，麻醉平面过度上 升将会导致延髓生命中枢麻痹）
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临床表现： 头痛、与体位有明显关系,立位时出现或加重,卧 位时减轻或消失,头痛多在变换体位时出现 ①患者面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等; ②伴有后颈部疼痛或僵硬、常采取强迫体位; ③睡眠和休息受影响 ④胃肠功能素乱,出现恶心、呕吐: ⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应 ⑥血压升高,呼吸和心率增快, 体温升高面色苍白, 严重者可致休克。 部分病例可并发硬膜下 出血，极少数病例可出现 意识障碍、帕金森样症状、 痴呆等症状
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视觉模拟量表（VAS）
划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛， 另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己 疼痛程度之处划一交叉线。
无痛
剧痛
NRS
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
数字疼痛分级法（NRS）
疼痛等级 无痛
评分 0 安静平卧不痛 ，翻身、咳嗽 、深呼吸时疼 痛
临床表现 无痛 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 4分：安静平卧时间隙疼痛
轻度疼痛（不影 响睡眠）
1-3分
中度疼痛（入睡 浅）
4-6分
安静平卧时有 疼痛，影响睡 眠
5分：安静平卧时持续疼痛 6分：安静平卧时疼痛较重 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡
产科
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2018年
病历介绍： 产妇住院号：265975 ，孕3产2 孕39+1 镇痛分娩，顺产。 产后出现体位性头痛，恶心、呕吐、眩晕 、耳鸣等症状；初期头痛至无法下床如厕， 床上遗尿一次；伴烦躁、及睡眠障碍…… 甚至无法进行母乳喂养 经卧床休息、临床治疗护理、生活护理、 心理护理后，产妇的体位性头痛状况缓解 出院。 出院后5天电话回访，诉无不适，纯母乳 喂养。
重度疼痛（睡眠 严重受扰）
7-10分
翻转不安、无 法入睡、全身 大汗、无法忍 受
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：疼痛剧烈，生不如死
语言测定评分（VRS）
0级：无痛
1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰。
2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要 求服用止痛剂。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡 眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。
8.皮肤完整性受损危险—— 与卧床时间长、强迫体位有关
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控制疼痛的3-3-3标准
• 数字评估法的疼痛强度<3分或达到0分 • 24小时爆发性疼痛次数< 3次 • 24小时内需要解救药物次数< 3次
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常用的疼痛评估的工具
• 视觉模拟评分法（Visual analog scale ,VAS） • 数字疼痛分级法（Numeric rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS） • 脸谱量表（Face rating scale ,FRS） • 词语描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS） • 长海痛尺评估法
分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响
生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼碱、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作
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评估的时机及频次
5）术后患者一般情况不佳， 不能与麻醉医生正常交流者 则放弃疼痛评分。
术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。 6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相 应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如： A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。 7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、 活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。
防止母婴 代谢性酸 中毒的发 生
降低产妇 的应激反 应
改善胎儿的 氧合状态
缓解分娩疼痛的益处
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理念的共识： “疼痛-第五生命体征”
与体温、呼吸、脉搏、血压
具有同样重要意义
病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治
分娩镇痛方法
• 非药物镇痛：音乐，针灸，电刺激，
• 药物镇痛：椎管内；静脉；吸入；局部
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护理诊断：
1.头痛——与低颅内压有关
2.急迫性尿失禁——与头痛不能下床有关
3.有跌倒的危险——与躯体移动障碍有关 4.母乳喂养无效—— 与头痛被迫体位有关 5.睡眠状态紊乱——与头痛有关 6.进食、卫生自理障碍，自我形象紊乱—— 与不能起床有关
7.精神困扰（焦虑、恐惧） ——与知识缺乏有关
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产痛来源
• 第一产程：内脏痛； T10~L1 • 第二产程：躯体痛； S2~S4
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分娩的疼痛
经产妇 初产妇
பைடு நூலகம்
● 15% 轻度疼痛 ● 35% 中等疼痛 ●50%剧烈疼痛，难以忍受 20%感到极其严重
6%轻度疼痛 50%明显疼痛 44%疼痛难忍， 甚至“痛不欲生”
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