医院规章制度制定及 办法

**医院规章制度制定及修订办法

第一章总则

第一条目的及依据

为了加强医院规章制度管理，规范医院规章制度制定程序和使用，保障制度的合法性和合理性，依据国家有关法律法规和上级管理部门的文件规定，结合医院发展的实际情况，特制定本管理办法。

第二条适用范围

本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。

第三条定义

（一）本办法所称的规章制度是指医院根据国家有关法律法规和行业、上级主管部门的相关规定而制定的，用于推动、引导、规范和保障医院管理和医疗活动的规范性文件，包括“制度”、“章程”、“规程”、“办法”、“规定”、“细则”等。

“制度”是指要求职工遵守的办事规程或行动准则；

“章程”是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定；

“规程”是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规定；

“办法”是指对医院管理某一方面作的具体规定；

“规定”是指对医院管理某一方面作的程序性的规定；

“细则”是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。

（二）涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某个科室起草，医院办公室（以下简称院办）负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。

第二章规章制度的编写原则与规定

第四条制度制定或修改的原则：

（一）符合上级行政主管部门有关精神；

（二）符合医院宗旨、目标和工作实际；

（三）符合国家公文标准通用格式；

（四）存放在各科室专门资料盒内，便于查阅；

（五）过期、修改或删除的制度和工作规程必须按规定归档，并至少保存5年。

第五条格式规定

（一）内容顺序按照总则、分则、附则的逻辑先后排列。

（二）规章制度可以用条文形式表述，也可以用段落形式表述。规章制度名称为“规定”、“办法”“制度”的，一般用条文形式表述。

（三）制度格式较复杂的可以按章、节、条、款、目的结构表达，内容简单的可直接以条文形式表达。

（四）具体规章制度的章、节、条的序号用中文数字依次表达;款的序号用括号内的中文数字依次表述；目的序号用阿拉伯数字依次表达。（具体格式详见附件1）

（五）分条描述要合理、逻辑关系清晰，属于一个条文内的事项应采用款、项、目的体例。

（六）字体规定。页面设置上下，左右；行间距采用固定值24磅；首行缩进2字符；制度名称采用方正大标宋小二号字；正文采用仿宋三号字，第一级标题加粗居中。

（七）规章制度应当结构严谨，条理清晰，概念明确，语言准确、简洁，文字和标点正确、规范。对于具有特定含义的用语和容易引起歧义的名词，应有明确的定义或者说明，不得使用没有定义的简称。

第六条制度内容

医院规章制度一般由以下几部分构成：

（一）规章制度名称：制度名称必须简明、准确、规范并符合规章制度的适用范围。

（二）总则：主要描述该项规章的目的和意义、规定的主要内容以及适用范围。

（三）组织机构及职责：主要说明贯彻落实该项制度的责任科室及主要职责。

（四）规定的主要内容：主要描述该项制度所涉及的各项管理工作的范围、内容、程序和方法等。

（五）检查与考核：主要描述检查考核的责任科室、考核内容、时间和方法等事项。

（六）附则：主要描述规章制度批准机构、生效日期、制度的解释机构及其它需说明的事项。附则应当使用规范用语，如：本制度（规定）自XX年XX月XX日起实施，本制度由××科负责解释。

（七）附件：主要包括与该项制度实施相关的工作流程图、表格等。程序性规定事项必须配流程图(或工作表)。

（八）编制制度时应对起草目的、适用范围、职责与权限、具体工作流程、相关附件或表单、解释科室、生效日期、原制度废止说明等作出明确的规定。

第七条制度编号

编号内容包括医院代码、类别性质代码、生效年度代码、顺序代码等，具体由院办统一汇编。

（一）编号形式：

医院代码/类别性质代码—生效年度代码（4位数）—顺序代码（2位数）

医院代码：JXMH

（二）类别性质代码：

序类别代码

1 职能管理类制度ZN

2 党工群团类制度DG

3 医疗管理类制度YL

4 护理管理类制度HL

5 医技管理类制度YJ

第三章管理流程

第八条医院规章制度的制定应按照起草、审核、审议与颁布程序进行。规章制度修改、废止程序，一般参考制定程序办理。

第九条规章制度的制定程序

（一）全院性制度的制定或修改应遵循以下程序：

1.责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《**医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改、完善。

3.涉及“三重一大”事项的规章制度须提交院党政联席会议或院务委员会讨论通过。其他规章制度可按《**医院制度制定审批表》、《**医院制度修订审批表》（附后）的程序审批通过后执行。

4.讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。

5.院办负责存档归入《**医院规章制度汇编》。

（二）制定部门性制度的流程

1.各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和工作流程，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《**医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。