心理咨询预约登记表和咨询记录

心理咨询记录表格【范本模板】

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的.1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么?（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论?（1－3句话)5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：)心理咨询协议1。

协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3。

咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。

每次咨询____分钟,每周咨询___次。

4。

_____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用，由协议双方协商。

5。

来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6。

来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。

9。

如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则.10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议.剩余费用按第4条规定退回.来访者签字：咨询师签字:______年__月__日。

【心理咨询预约登记表】

□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□经济问题□个人发展□其他
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
心
理
测
试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，希望朋友们在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间年月日点分
姓名
性别
系部
班级
年龄
咨询方式
面询□电话咨询□
电话
Email
家
庭
情
况
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□人际关系□适应□人格

心理咨询登记表

兴仁市凤凰中学心理咨询（辅导）登记表（请在来访前填好本表，辅导时交给辅导老师存档）小可爱，你好，感谢你对我的信任，为使咨询更有效果及节约时间，请你在预约咨询前详细填写此预约登记表。

为了使你的预约能够顺利安排上，请至少提前1天预约，并如实填写你的个人相关信息，希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。

心理咨询遵守保密原则，咨询员负有为咨询对象保密的责任和义务，你不必顾虑，我们承诺严格保密！兴仁市凤凰中学心理辅导来访须知来访前请认真阅读如下条款1、请在约定时间前到心灵驿站进行辅导。

无法赴约应提前5 小时主动通知预约老师。

2、在辅导过程中你可随时提出中断辅导关系。

超出心理辅导老师能力范围时建议进行转介。

3、辅导约需30-50分钟，提前协调好其他事务。

4、请珍惜免费辅导，迟到10 分钟自动取消。

5、除涉及人生安全以外所有辅导信息均保密。

未经同意，绝不进行任何形式录音或录像。

一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给辅导室以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

6、考试、出差、假日等冲突的辅导自动取消。

7、来访前请认真填写下列表格信息以及背面的登记表，进行真实的自我评估。

8、不善于言辞或思路镇密的同学，可提前写出发言提纲或问题清单。

9、建议自带纸巾和饮水杯，以便不时之需。

心理咨询预约登记表+评估

预约来访者登记表推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者注意：1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息；3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息4.发生事件及起因，以时间为顺序采集5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取发生事件及起因填写时间为顺序诱因持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...）目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有模板：来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。

消极观念及自杀史：消极观念：你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？如果有，强烈吗？自杀史：自杀离你遥远吗？在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？抑郁症模板来访者诉1+年前开始因学习压力大，父母关系紧张等诱因开始出现心情低落，高兴不起来，不自主哭泣，伴随思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，偶有头晕，头痛躯体不适，兴趣减退，食物欠佳，说吃饭只是为了续命，有消极观念，诉有点强烈，但可控，又诉自杀离自己不遥远。

心理咨询预约登记表（5篇）

心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。

如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。

如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。

为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。

谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。

心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。

您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。

咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。

每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。

3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。

他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。

学生心理咨询预约登记表

学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他。

心理咨询室预约、登记表格与计划

亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。

或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四19 : 00 ~ 21 : 00周五14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约心理咨询记录表2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。

针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。

在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。

因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。

在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。

二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。

（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。

（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。

心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。

（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。

三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。

四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。

（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。

心理咨询预约登记表和咨询记录

心理咨询（辅导）预约登记表（学生填写）
为使咨询更有效果及节约时间，希望你能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓名
性别
班级
班主任
来
询
问
题
你困扰或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
击性、吸烟、说谎）
心理辅导主要内容
学生心理咨询记录
评
估
与
诊
断
心
理
咨
询
过
程
咨
询
效
果
总
结
反
思
时间：地点：
咨询
历史
以前有没有做过咨询和心理测试，结果如何
近期有无重大事情发生
若有请标明、时间主要事件、造成影响
学生心理咨询（辅导）记录（教师填写）
来访者问题归类：
人际类
（亲子、师生、同伴）
学习类
（厌学、学习压力、注意力）
自我类
（自卑、缺乏自主性）
其他
成长类
（挫折、社会适应、青春期、升学）
情绪类
（焦虑、恐惧、抑郁、情绪不稳定）

心理咨询预约登记表

□学习困难□人际关系□适应□人格
□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□经济问题□个人发展□其他
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
心
理
测
试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
河南省驻马店农业学校
心理咨询室
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，
希望朋友们在咨２００9年月日１６点３０分
编号
姓名
性别
班级
年龄
电话
ＱＱ号
E-mail地址
家
庭
情
况
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么

心理咨询记录表模板

心理咨询记录表模板
咨询信息
- 咨询日期：
- 咨询时间：
- 咨询地点：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 联系方式：
主要问题
1. 问题描述：
2. 问题原因分析：
3. 目前影响程度：
4. 客户期望目标：
咨询过程
1. 聆听与理解：
- 客户对问题的表述：
- 了解客户的背景信息：
- 与客户建立联系：
- 充分表达对客户的理解和关注：
2. 探索与思考：
- 引导客户自我探索问题本质：
- 探讨问题可能的解决途径：
- 帮助客户寻找新的视角和思考方式：
3. 目标设定：
- 引导客户明确期望目标：
- 讨论制定目标的可行性和可量化性：- 确定达成目标所需的具体行动：
4. 行动计划：
- 建议客户制定具体的行动计划：
- 确定计划中的关键步骤：
- 鼓励客户设立可行的时间和进度：
5. 结束与反馈：
- 总结咨询过程和收获：
- 反馈客户展现的改变和成长：
- 提供必要的资源和支持：
下次咨询安排
- 预约日期：
- 预计时长：
- 咨询方式：
咨询师意见
- 建议：
- 善后工作：
- 其他备注：
以上是一份心理咨询记录表的简要内容模板，根据实际情况可以进行适当修改和补充。

记录表的目的是为了系统化地记录咨询过
程和提供针对性的咨询建议，帮助客户解决问题并实现个人成长与发展。

心理咨询预约登记表

****中学咨询预约登记表
同学们，为了咨询更有效率，节约您的时间，希望你在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
填表日期：
联系方式:
家庭住址：
班级：性别：
姓名:
预约咨询老师：
预约咨询时间：
引导员：
预约过程：
求助原因：
****中学心理咨询预约登记表
同学们，为了咨询更有效率，节约您的时间，希望你在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
填表日期：
联系方式:
家庭住址：
班级：性别：
姓名:
预约咨询老师：
预约咨询时间：引导员： Nhomakorabea预约过程：
求助原因：

心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。

如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。

如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。

为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。

谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。

心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。

您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。

咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。

每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。

3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。

他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。

心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表
为给您提供高质量的服务希望你在咨询前能详细提供如下资料我们承诺严格保密你希望预约咨询时间：年月日点你希望预约咨询的老师：
姓名班级电话家庭住址是否是独生子女：是（）否（）父亲：家庭情况母亲：年龄年龄文化程度文化程度工作工作性别咨询方式 Email 年级面询（）电话咨询（）网上咨询（）
（你困惑或难以（摆脱的问题是什么（（你期待从咨询中得到什么样的帮助以前有没有做过咨询，得到什么结果以前有没有做过心理测试，得到什么结果
内咨容询记主录要
分
№
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你与同学关系：很好（）较好（）一般（）较差（）
பைடு நூலகம்
学校情况来询问题目咨的询历咨史询测心试理
与舍友的关系：很好（）较好（）一般（）较差（）与老师的关系：很好（）较好（）一般（）较差（）学习成绩：很好（）较好（）一般（）较差（））学习困难（）自我认知（）情绪困扰（）经济问题（）人际关系（）恋爱问题（）睡眠（）个人发展（）适应（）人格）强迫（）抑郁）焦虑）其他

心理咨询预约登记表和咨询记录

心理咨询记录表格【范本模板】

【心理咨询预约登记表】

心理咨询登记表

心理咨询预约登记表+评估

最新学生心理咨询预约登记表

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心理咨询预约登记表（5篇）

学生心理咨询预约登记表

心理咨询室预约、登记表格与计划

心理咨询预约登记表和咨询记录

心理咨询预约登记表

心理咨询记录表模板

心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表

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