贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书

狂犬疫苗接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

(完整word版)贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书

贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书
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姓名：性别：年龄：职业：电话：
尊敬的受种者/监护人：
狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

一旦发病，病死率达100%。

局部伤口处理+接种狂犬病疫苗+狂犬病免疫球蛋白注射是防治狂犬病最有效的手段，现将相关知识告知如下：
一、伤口判定：
根据国家《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》（卫疾控发〔2009〕118号）第二条，判断您的伤口暴露程度为级，需要做伤口处理（）、狂犬病疫苗接种（）、狂犬病免疫球蛋白接种（）等暴露后预防治疗。

二、狂犬病疫苗/免疫球蛋白接种不良反应及注意事项
1、狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

2、狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

3、接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

接种期间避免饮酒、喝茶、吃辛辣等刺激性食物以及从事剧烈运动等。

4、请严格按照接种程序预约时间接种疫苗，提前和延迟接种都有可能对疫苗的保护效果产生影响。

5、因个体差异和狂犬病毒特性，有极个别人在规范接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍有可能发病。

三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用
医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种狂犬病疫苗，与受种者关系：
医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种狂犬病免疫球蛋白，与受种者关系：
医生签字：咨询电话：日期：年月日单位名称（章）。

狂犬疫苗接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

狂犬病疫苗知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

狂犬病疫苗接种卡*针次第1针(0天)第2针(3天)第3针(7天)第4针(14天)第5针(28天)程序接种日期实际接种日期备注注射狂犬疫苗后，请您禁止酒、浓茶、酸、辣等刺激性饮食，不能做剧烈运动或劳动。

*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。

因我院未开展狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）工作，若您暴露分级为Ⅲ级，建议你前往太原市疾病预防控制中心注射狂犬病被动免疫制剂。

以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

请您将上述内容手写一遍,确认知情同意.受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：日期： 2016 年月日接种单位（盖章）：杏花岭区中涧河乡卫生院本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II 级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III 级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）。

人用狂犬病疫苗接种知情同意书

人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。

潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。

我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。

发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。

目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。

被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。

因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。

伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。

2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。

②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。

狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。

一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。

禁止臀部注射。

接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。

接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。

狂犬病暴露知情同意1.1

挠伤； • III级暴露：单处/多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
伴有出血；破损皮肤被舔；开放性伤口、黏膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。
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（二）采取的措施告知
• 处理伤口 • 注射狂犬病被动免疫制剂（①抗狂犬病血
清 ②狂犬病人免疫球蛋白） • 注射狂犬病疫苗
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（三）不良反应
• 狂犬病疫苗：35%-45%的受种者注射部位会出现一过性的红斑、疼痛和/或水肿。5-15%的受种者可能出现轻微的全身性疑似预防接种异常反应（AEFI）如一过性的发热、头痛、眩晕和胃肠道症状。严重的AEFI（主要是指过敏或神经症状）较罕见。
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（五）注意事项
5、疫苗应在2—8℃环境下运输、保存,不可冻结。不建议由患者携带疫苗至其他机构注射。
6、如需了解更多关于疫苗和被动免疫制剂的信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突，以说明书为准。
7、暴露后预防处置不及时，拒绝注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白）、狂犬病疫苗，或随意更改狂犬病疫苗的注射日期或中断狂犬病疫苗接种，可增加狂犬病的发病风险，由此产生的一切后果由患者及其家人承担，接种单位和疫苗产生单位不承担任何责任。
• 狂犬病疫苗几乎可以使所有个体发生充分的抗体应答。暴露后迅速使用狂犬病疫苗，加上正规的伤口处理和/或同时注射狂犬病被动免疫制剂，对于预防狂犬病几乎总是有效。
• 尽管如此，暴露后预防过迟或未能正确完成预防可能会导致死亡，尤其当咬伤部位神经密布（如头部、颈部或手部）或所处受伤时。此外，疫苗效果还与疫苗本身特性和受种者个人体质（如免疫系统功能低下）有关。
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五、实施
• 目前，知情同意的实施方式包括口头方式、书面方式和行为方式。以书面和口头结合的方式最为普遍和重要，它从客观上记录了履行知情同意权的过程，也是医患双方维护自身权益、进行法律诉讼的重要依据。

狂犬疫苗接种知情同意书(最新版)

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

人用狂犬病疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

附件33 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书人用狂犬病疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

人用狂犬病疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的传染病，一旦发病，100%死亡，主要症状为狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而导致死亡。

【疫苗作用】预防狂犬病。

【接种禁忌】1.由于狂犬病是致死性疾病，暴露后免疫无任何禁忌。

2.暴露前免疫时禁忌：对该疫苗的任何成分过敏者禁用；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者禁用；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者禁用。

【不良反应】1.常见不良反应：一般接种24小时内注射部位可出现红肿、疼痛、发痒；或者轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等全身性反应。

2.罕见不良反应：中度以上发热。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.目前防治狂犬病最有效的手段是规范处理伤口和接种狂犬病疫苗，必要时使用抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，但上述的所有处置措施均不能保证受种者100%不患狂犬病。

2.判定为Ⅲ级暴露者（单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染），或确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，同时接种狂犬病疫苗。

3.使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗时可干扰抗体产生，并导致免疫失败。

4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

狂犬病防控处置知情同意告知书

狂犬病防控处置知情同意告知书尊敬的居民：您好！根据疾病防控工作需要，我单位将进行一次狂犬病的防控处置工作。

在此，我们特向您告知有关事项，请您予以知晓，并提供相关配合。

一、防控目的为了保护您和社区居民的生命安全，提高狂犬病的预防意识，减少狂犬病的传播风险，我单位决定在一定范围内进行狂犬病的防控处置工作，并请您积极配合。

二、处置措施为了有效防止狂犬病的传播，我单位将采取以下措施：1.组织狂犬病疫苗接种工作，包括疫苗接种点及接种时间；2.宣传狂犬病的预防知识，提高公众对狂犬病的认知和防范意识；3.加强社区环境的清洁卫生工作，消灭可能存在的危险因素。

三、您的权益和义务为了保障您的基本权益和社区的整体健康，您需要了解并履行以下权益和义务：1. 知情权您有权知晓狂犬病的防控处置工作内容、目的及相关措施。

同时，您也有权了解您个人参与该项工作的具体情况。

2. 知情同意权在知晓狂犬病防控处置工作内容后，您可以选择是否同意参与该工作。

如果您同意参与，需要签署本知情同意告知书，以确认您自愿参与该项工作。

3. 协助义务作为社区居民和公民，您有义务积极参与狂犬病防控处置工作。

包括但不限于：•配合疫苗接种工作，按照规定完成相关程序；•发现患有狂犬病或疑似狂犬病的动物，应立即上报相关部门；•遵守社区的卫生管理制度，保持室内外环境的卫生和清洁。

4. 隐私保护我单位将严格遵守有关法律法规，保护您的个人隐私信息。

在履行相关工作时，您的个人信息将仅限于工作所必需，不会用于其他目的。

四、免责声明我单位将尽力保障狂犬病防控处置工作的有效性和安全性。

但由于狂犬病的特殊性，可能出现意外情况。

所以在此郑重声明：在您个人自愿参与狂犬病防控处置工作的过程中，如发生任何意外风险和损害，我单位将不承担任何责任。

五、联系方式如果您对狂犬病防控处置工作有任何疑问或建议，可通过以下联系方式与我们取得联系：•联系电话：XXX-XXXXXXX•电子邮箱：*************以上是有关狂犬病防控处置知情同意告知书的内容，请您详细阅读并理解。

狂犬疫苗接种知情同意书

狂犬疫苗接种知情同意书补种狂犬疫苗知情同意书先生（女士）被犬、猫等所有温血动物咬抓伤后都有可能感染狂犬病毒而发生狂犬病，而及时接种狂犬疫苗是目前预防狂犬病最有效的方法，由于你首次接种的狂犬疫苗为假狂犬，导致可能未产生一定的免疫保护，根据《狂犬病暴露后处置工作规范》要求，在检测抗体的同时，开展狂犬疫苗的应急接种，但请您注意的是，接种疫苗与临床使用的药物一样，也会发生接种副反应，特别是由于受种者的特异体质等因素，以及被犬等动物咬伤的部位，病毒进入的数量，毒力等。

导致接种后不能产生抗体，因此，接种疫苗并不能100%有效，因此在接种过程中，请注意如下几点：1 、请按照接种门诊医生规定的接种时间安排，准时接种，提前或推迟接种都可能影响接种效果。

2、接种期间切忌过劳、饮酒、浓茶、辣椒等刺激性食物，以免影响接种效果，有关注意事项详见接种场所《狂犬病防治知识简介》。

3、接种前请按照《狂犬病门诊病历》所注明的疫苗产地、批号、效期进行核对，疫苗必须冷藏保存，请您监督。

4、狂犬疫苗全程接种后10-15天内请到市疾病预防控制中心作狂犬病抗体检测，如抗体检测阳性，表示本次接种有效；如为阴性，应在医生指导下加量或全程接种，直至产生预防狂犬病的抗体。

5、接种后应在观察室休息30分钟方可离开，如发生局部加重反应、过敏等症状，请到医院诊治。

6、按照《狂犬病防治指南》、《损伤分类法》,您属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，应注射狂犬病免疫球蛋白并加大狂犬疫苗剂量（接种1、2针和接种全程70、90各加注1支）。

7、本次接种的狂犬疫苗和抗体检测均为免费，在签定接种知情同意的基础上开展预防接种8、该告知书一式两份，请您妥善保存。

被接种者（签名）乡镇卫生院（监护人或亲属）接种者签名年月日年月日。

狂犬疫苗接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

狂犬病疫苗接种知情同意书

狂犬病疫苗接种知情同意书（含狂犬病接种证卡）编号：狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过患病动物咬伤而感染。

携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜（猪、牛、马等）和野兽等温血动物。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后，其唾液所含病毒经伤口或损伤粘膜处进入人体，引起发病。

狂犬病是当今病死率最高的疾病，一旦发作，病死率几乎是100％。

人群对狂犬病有普遍的易感性。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。

该疫苗已经国家食品药品监督管理局批准并经测试证明是安全的。

同其他疫苗一样，接种本疫苗可能会发生一些轻微的反应，如注射部位疼痛、低热等轻度反应，一般能自行消失，无需治疗。

如发生接种反应，希望您及时与相关人员联系。

有以下疾病的人群接种该疫苗可能会效果不佳：１）患有任何严重疾病包括：呼吸系统疾病、急性感染或慢性病活动期、幼儿母亲或本人有HIV感染、严重高血压、恶性肿瘤治疗期间、皮肤病；２）肾脏病、心脏病及活动型肺结核；３）有神经系统症状或体征病史者；４）书已知或可疑（或有高危发生可能）的免疫功能损伤或异常者，如接受免疫抑制剂或免疫增强剂治疗者、在３个月内接受胃肠道以外的免疫球蛋白制剂或血液产品或血浆提取物者、人免疫缺陷病毒感染或相关疾病者；５）易出血者；６）在过去１周内曾接受其他疫苗或免疫球蛋白注射、任何研究性药物者；７）在过去７天内曾有任何急性疾病、需要全身应用抗生素或抗病毒治疗的感染者；８）在过去３天内曾有发热（腋下体温≥38℃）者；９）有过敏，惊厥，癫痫，抽风、脑病和精神等病史者；１０）患血小板减少症或其它凝血障碍，可能造成肌肉注射禁忌者。

受种疫苗者/监护人（签名）：拒绝接种疫苗者/监护人（签名）：医院/卫生院/卫生室，医生（签名）：日期：年月日……………………………………………………………………………………………………………剪下狂犬病疫苗使用知情同意书（含狂犬病接种证卡）医院/卫生院/卫生室，医生（签名）：咨询电话：日期：年月日狂犬病疫苗接种卡备注：系指第1、2针有剂量加备情况时注明本知情同意书接种单位1份、本人或监护人1份，请妥善保管2年狂犬病抗血清/免疫球蛋白注射知情同意书编号：狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过患病动物咬伤而感染。

狂犬病预防接种知情同意告知书

狂犬病预防接种知情同意告知书狂犬病是因已感染（或发病）的动物（狗、猫、鼠、蝙蝠、猪等）致伤后感染狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，病死率几乎100%，人被致病动物咬伤后的发病率约15%~30%。

若及时正确的进行伤口处理和接种狂犬疫苗后，发病率可降至0.15%左右。

目前最有效的预防措施为：1、严格的伤口处理；2、注射人用狂犬病疫苗；3、注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

一、本次就诊情况：姓名性别年龄职业电话住址于年月日时被致伤，伤口CM，出血（未出血），自述该致伤动物正常（不正常、不详）。

伤者既往动物致伤及免疫史。

二、接诊医生建议：根据伤者情况，依据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》，医生三、已将本告知向伤者解释清楚，伤者（家属）同意接受如下处理：1、伤口严格处理，（1）、用肥皂水反复冲洗咬伤部位20分钟，挤出污血；（2）、伤口创面及周围用2~3%碘酊进行严格消毒；（3）、小伤口不主张包扎缝合，暴露24~48小时。

2、人用狂犬病疫苗支；抗狂犬病免疫球蛋白IU，伤者体重KG；3、抗狂犬病毒抗体测定：是（否）伤者（家属）签名：接诊医生：年月日年月日注意事项：1、现用狂犬疫苗是细胞培养疫苗，是安全有效的，接种后全身反应轻微，偶有发热、头痛、皮疹等，亦未有接种致胎儿畸形的报告。

2、在疫苗注射期间，伤者仍有发病可能，在完成全程疫苗注射，且抗体检测阳性中，仍并不能保证100%的免疫成功率。

3、如果病人接受治疗时间延迟（超过3天）或免疫反应低下的病人（如老年伤者、营养不良者、慢病老者、先天性获得性免疫缺陷伤者、接种激素者等）建议第1、2针免疫剂量加倍。

4、由于狂犬病的极端危险性，当怀疑被狂犬病毒感染时，任何禁忌都是次要的，孕妇被犬等动物咬伤则应给予疫苗接种。

2、注射期间禁止食用烟、酒、茶、酸辣刺激性食品，避免激烈运动。

人用狂犬病疫苗接种知情同意书

人用狂犬病疫苗接种知情同意书受种者姓名___________性别________ 出生日期（公历）________年______月_____ 日联系电话（必填）____________________ 现住地址：____________________________致伤动物_____________ 咬伤部位_____________ 咬伤时间_________________________尊敬的受种者/监护人：狂犬病是由狂犬疫苗病毒所致的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬，猫等动物咬伤所致。

临床表现为一系列神经精神症状，如高度恐惧、烦躁不安、恐水、怕风等，一旦发病，100%死亡。

目前防治狂犬病最有效的手段是规范处理伤口和接种狂犬病疫苗，必要时使用狂犬病人免疫球蛋白，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。

当被犬、猫等动物咬伤时，应作以下处理：（1）、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口。

（2）、消毒处理：彻底冲洗后用2%~3%碘伏或75%酒精涂擦伤口。

（3）、尽快到正规的医疗机构进行注射人用狂犬病疫苗，必要时注射狂犬病人免疫球蛋白。

世界卫生组织在全球推荐，国家食品药品监督管理局批准的狂犬病暴露疫苗接种方案分别有：“2-1-1”4针法肌肉注射方案（即第0天采用上臂双侧各接种一剂次，随后在第7天和第21天分别给予单剂量接种）、5针法肌内注射方案（即第0天、3天、7天、14天、28天分别给予单剂量接种）。

两种程序剂量均为0.5ml/剂。

本着减少群众负担，节省卫生资源，知情同意的原则，塘厦医院按“2-1-1”4针法肌内注射方案进行人用狂犬病疫苗接种。

接种方法：上臂三角肌肌肉注射或大腿前侧区肌肉注射。

不良方法：注射人用狂犬病疫苗后可能会出现以下注射部位反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应；注射狂犬病免疫球蛋白一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，这些反应一般无需特殊处理可自行恢复，反应严重者可对症治疗。

2023狂犬病疫苗接种知情同意书

2023狂犬病疫苗接种知情同意书
我，______，在接种狂犬病疫苗之前，已经充分了解并理解以下内容，并自愿接受疫苗接种：
1. 狂犬病是一种严重的传染病，由病毒引起，可以通过受感染的动物的咬伤、抓伤或唾液传播给人。

如果不接种疫苗并遭受狂犬病感染，可能导致死亡。

2. 狂犬病疫苗是一种预防措施，能够有效减少狂犬病感染的风险。

疫苗通过培养减毒狂犬病病毒，使其能够激发免疫系统产生针对狂犬病的抗体。

3. 疫苗接种可能引起一些常见的轻微不良反应，例如注射部位疼痛、肿胀、发红或发热，但这些反应通常只持续数天，并可以通过简单的治疗缓解。

4. 我已告知医生或接种人员我的病史、过敏史和其他相关健康情况，以确保疫苗接种的安全性。

5. 我已询问了相关问题并得到了满意的答复。

我对疫苗接种的目的、效果、副作用以及可行的替代方案有充分了解，并且我对接种疫苗的风险和益处有明确的认识。

6. 我明白疫苗接种不免除我采取其他预防措施的责任，例如避免与狂犬病携带者或受感染的动物接触，不随意触摸野生动物，及时进行伤口处理等。

7. 在接种过程中，我将按照医生或接种人员的指导并遵守相关规定和协议。

我理解并同意上述内容，并已完全清楚知悉疫苗接种可能带来的风险和效果。

我自愿接受疫苗接种，并明白我有权拒绝接种或在接种之前进一步了解疫苗的信息。

签名：____________________
日期：____________________。

狂苗知情同意书

双塔山镇卫生院预防接种门诊狂犬病疫苗预防接种知情同意书尊敬的患者朋友：狂犬病是通过患狂犬病或者携带狂犬病毒的动物咬伤，抓伤或从粘膜感染引起的一种急性传染病。

该病极为凶险，可防可控不可治，一旦发病100%死亡。

目前预防此病有效措施：1、伤口处理：立即用肥皂水或大量清水反复冲洗15分钟以上，冲洗完毕，用75%酒精或碘伏涂患处。

伤口不易包扎或缝合，不涂软膏，不用粉剂，有利于伤口排毒（适用于II 级）。

特殊情况除外（如大血管、头面部二处或多处损伤）去医院外科处理伤口，并接种破伤风抗毒素。

2、属于II级暴露者：（1）裸露的皮肤被轻咬，（2）完好的皮肤被舔，应立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。

II级暴露者免疫功能低下，或II级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。

3、根据暴露咬伤属III级（如单处或多处贯穿性）皮肤咬伤或抓伤，粘膜被狗体液污染，立即接种狂犬病人免疫球蛋白+狂犬疫苗。

4、怀疑被疯狗咬伤、抓伤、舔伤，应立即接种狂犬人免疫球蛋白+狂犬疫苗。

5、按程序接种狂犬疫苗。

6、不良反应：1）一般反应：接种疫苗12~24小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理即可自行缓解。

全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，可给予对症处理。

2）异常反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等过敏反应，应及时到医院就诊。

7、注意事项：狂犬病免疫球蛋白和狂犬疫苗属于公民自费自愿接种的疫苗。

接种后1月内忌酒、茶、咖啡、海鲜、饮料、辛辣刺激性食物等，打针当天不洗澡，打针期间禁止剧烈运动。

请接种疫苗后在门诊观察15~30分钟，如无不适方可离开。

鉴于年月日被狗、猫、鼠等动物咬伤、抓伤、舔伤（手，面部，前胸，后背，上肢，下肢，脚等）暴露分级：Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□一、按照医生要求进行伤口处理二、告知使用狂犬病人免疫球蛋白不同意□签字三、使用品牌及剂次：四、接种人用狂犬疫苗时间针次日期第1 针月日第2 针月日第3 针月日第4 针月日第5 针月日本人已详细阅读以上风险提示，愿意承担一切不良后果。

狂犬疫苗接种种知情同意书

人用狂犬病疫苗接种知情告知书尊敬的受种者/监护人：狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。

防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。

现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知：一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。

任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。

二、伤口处理：1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。

用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

再用75%的酒精或碘袱消毒。

局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。

2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。

如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。

3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。

4 、严重咬伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。

三、接种方法：1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。

处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。

慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。

2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。

处理：必须在48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。

狂犬病免疫预防接种知情同意书

狂犬病免疫预防接种知情同意书姓名性别年龄职业家庭住址：联系电话：人狂犬病是通过患狂犬病或携带狂犬病毒的动物咬伤、抓伤或从粘膜感染引起的一种急性传染病。

该病极为凶险，一旦发病，100%死亡。

目前预防此病唯一有效的措施是在处理伤口的同时，必须全程注射狂犬纯化疫苗和狂犬免疫球蛋白（或血清）。

鉴于年月日时你的部位被咬（抓、舔）伤。

根据病情分级，咬伤属（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）。

为保证你的生命安全，请配合我们采取以下措施：1、用0.3～0.5%肥皂水清洗伤口，再用75%酒精消毒；2、除非伤及大血管而需要紧急止血外，伤口不宜包扎、缝合，尽可能暴露；3、防止伤口感染，必要时经外科处理；4、如果未在咬（抓）伤后24小时内进行接种，免疫保护率将降低。

根据你的就诊时间，于第0、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1安瓿（严重咬伤或头、面部咬伤以及慢性病人、老人、营养不良或咬伤后48小时才开始接种者，要在第一、二次接种时加倍注射狂犬疫苗，使用狂犬病免疫球蛋白或血清者还应在完成上述全程注射后第15、75天分别加强注射1针）。

你的接种时间为：第1次：年月日时剂量第2次：年月日时剂量第3次：年月日时剂量第4次：年月日时剂量第5次：年月日时剂量第6次：年月日时剂量第7次：年月日时剂量以上接种时间安排已送达患者本人一份。

5、根据您的伤情，您（需要、不需要）使用狂犬免疫球蛋白（或血清）浸润咬伤部位和肌肉注射，根据你的体重 kg，需 IU（狂犬免疫球蛋白20IU/kg，血清40IU/kg），以提高狂犬病疫苗免疫效果。

若需要使用您（同意、不同意）使用，接种时间：第1次：年月日时，第2次：年月日时6、为保证防治效果，还请你注意以下问题：①由于狂犬病是致死性疾病，故注射狂犬病疫苗无禁忌症，虽然疫苗质量安全可靠，但个别人有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至淋巴结肿大，必要时对症处理，但不能影响其它针次注射；②接种疫苗期间不要剧烈运动，忌烟、酒、浓茶、咖啡及辛辣食物，以免加重疫苗接种反应。