民用航空安全管理的问题与分析

我国民用航空安全管理的问题与分析

民航湖北省安全管理处朱锋利

改革开放以来，我国民用航空的发展取得了举世瞩目的成就。航空运输保持了快速增长，航线网络不断拓展，机队规模不断扩大，机场和配套设置建设日臻完善，航空安全管理水平明显提高，全民航平均飞行事故率，已由五十年代的0.42，下降到九十年代的0.06，航空安全工作取得了长足的进步。

然而，与发达国家相比还有一定差距，据有关部门的统计，我国民航50年共发生三等以上的事故260多起，其中重大以上的事故130多起，几乎占了整个事故率的50％。根据民航总局航空安全部门的统计，2000年全民航共发生飞行事故5起(其中重大以上的事故3起)，地面故事3起(重特大以上的2起)，飞行事故征候93起。从人、机、环的角度来分析这些事故及事故征候发生的原因，我们不难看出，人为原因是事故发生的主要原因，而人为原因与管理有着直接的联系，它不仅涉及到航空企业的决策层，而且还延伸到民航政府管理和法规体系。因此，要解决人为因素问题，就必须首先解决管理上的问题。笔者从分析我国民航安全管理的现状出发，来探讨管理与安全关系，旨在更进一步提高对民航安全的认识，改进和加强民航安全管理工作，促进民航安全工作的良性循环。

我国民用航空企业在安全管理上，主要存在管理体制不顺，法律意识不强，管理不严，信息不畅，有章不循，违章不究等问题，出了事故忙于“亡羊补牢”。在适应市场需求，规避市场风险上，主要存在着盲目决策，单位能耗高，资源浪费严重，管理松懈的问题，因此，企业亏损严重。分析造成这一现象的原因，主要存在有如下几个方面的问题。

问题之一管理体制不顺，程序不清，职责不明，其具体表现为政府缺乏管理力度，企业缺乏活力，长期以来影响着安全管理的质量。

我国民航自1987年实行政企分开以来，航空公司、机场逐步从行政部门中分离出来，但仍然没有从根本上解决管理体制问题，在这样的管理体制下，企业要想对生产经营活动有步骤地进行计划、组织、指挥、决策、协调和控制，就会受到一定的束缚。行业管理部门由于职责不明，对企业监督检查就会弱化。

从企业的管理现状来看，由于受旧的管理体制的影响，目前的安全管理只是停留在事前的布置，中途的例行检查，出了安全问题的处理，而缺乏一种规范化的管理。因此，在管理的方式上，存在这样一种现象，行政命令多，依靠规章管理的少，“红头文件”多，规范化程序少。

笔者认为，造成这一现象的主要原因是由于政企不分，管理体制不顺，程序不清，职责不明所造成的。近几年来，民航在推进体制改革上，作了大胆尝试，取得了显著的成效。目前更要加快推进体制改革的步伐，理顺关系，完善相应的管理程序和办法，建立政企分开，运转高效的行政管理体制。企业将通过改革，建立现代企业制度，转换经营机制，以增强企业活力和市场竞争力。

问题之二企业法规意识不强，无章可循，有章不循，违章不究，是导致事故发生的直接原因

现代航空企业一个最显著的特点，就是高风险，高投入，资金密集，科技含量高。要实现企业价值，最主要的手段就是要依法治企业，依法管安全。

目前我国共有十多种有关安全生产的法律，如：《矿山安全法》、《环境保护法》、《煤炭法》、《民用航空法》等，还有国务院颁布的几十种有关安全生产的行政法规，以及几百部行业规章。这些法律、规章等都对生产安全有明确规定，作为企业必须严格遵守。

党的十五届四次全会的决议中明确提出：“坚持预防为主，落实安全措施，确保安全生产”的要求。企业应在生产经营活动中严格遵守有关的法律法规，行业管理部门也必须依靠安

全法规来管理安全。

我国民航企业由于受长期计划经济的影响，行政管理强于法制管理，企业的思想观念、思维方式和管理方式陈旧。在航空安全上还是依靠经验管理。去年发生的“6.22”空难，就是一个比较典型的例子。笔者在随国家事故调查组调查时发现，这起特大飞行事故本是可以避免的，由于人为原因酿成了大祸。

我们可以从大量的事故中发现，有法不依的现象在个别企业中不同程度的存在，特别是通航企业存在的问题突出。有的企业，没有自己的运行手册，安全管理靠老总、副老总来管理；有的企业为了经济效益，竟然聘请没有驾驶执照的飞行员飞行。1997年，一家航空公司在执行林化作业任务时，由于飞机机械故障，飞行员采取紧急迫降措施，最后迫降在稻田里，飞机起火烧毁。后来我们在调查事故时发现，飞机完全可以安全迫降，但由于飞行员操作不当，最后造成了飞机失事。令人不可思议的是，这名飞行员竟没有驾驶执照?总局领导在今年年初安全工作会议上严肃指出：“有法不依的问题危及安全，败坏作风，腐蚀队伍，是我们确保安全的一大障碍、一大顽症。我们一定要下决心，根治有法不依这个顽症。”

问题之三缺乏风险意识，决策随意，制度不严，纪律松弛

图一人的决策错误对安全的危害分析

由于受我国计划经济体制的影响，我们民航人仍然缺乏风险意识，其主要表现为：决策随意，制度不严，纪律松弛。有些企业的决策者在安全管理和经营上不思进取，没有企业运营远程计划。在安全管理上热衷于做表面文章、玩花架子，从国内外大量的飞机失事的调查中发现，许多事故的发生都是与人的管理不善、决策失误有关。

现代航空研究表明，设备故障原因不再是飞行事故发生的主要原因，当今航空安全的最大威胁是人的不安全因素，按照霍金斯的SHEL模式来解释，人与机、环境、软件、密切相关，人与机、环境、软件很难友好相处，因此，就会发生飞行事故。要解决这一问题，就必须发挥人的作用，消灭人为差错，而消灭人为差错的根本途径，就是要加强安全管理。下面我们来分析人的决策失误对飞行安全的危害。(如图一所示)

人的决策失误是有许多客观因素所造成的。比方说，决策者在进行风险决策时经常表现为，顾此失彼，完全无法考虑到所有可能的因素，或者根本没有时间对所有可能的因素都加以考虑，因而会出现决策失误。

从理论上讲，决策过程是一个决策者对信息进行连续加工的过程。决策者大约需要用0.1秒的时间对存贮在短时记忆系统中的信息进一步加工，然后才能转入下一个加工。飞行员在操作飞机起飞和降落时，在短短的几分钟内，要对几十条，甚至上百条信息进行加工，然后作出决定，如果稍有偏差，就会酿成事故。

决策过程是一个复杂的过程，如果一个企业的决策者不重视决策，等于是把企业推到最大的风险。笔者认为，一个企业的安危要与企业决策层的安全业绩直接挂钩，真正实行一票否决，以增强决策者的风险意识。这也是提高企业风险意识的有效途径。

问题之四安全信息滞后，安全问题重复发生，航空事故次数有增无减

安全信息对保证航空安全非常重要，无论是政府部门还是企业，通过收集安全信息，进行数据分析，甄别事件，堵塞漏洞，可以在一定程度上预防事故。一些研究航空安全的专家们发现，有些安全问题在一定的周期内会重复发生。这是什么原因呢?下面我们不妨来分析一下，1988－1997十年间，我国民航发生的飞行事故。根据民航总局航空安全部门的统计，十年间共发生飞行事故53起，其中机组原因28起，机械机务原因20起，天气原因2起，其它3起，从28起因机组原因发生的飞行事故来看，绝大多数事故发生在起飞、下