儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范(2019年版)
湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征诊疗指南【2019版】
118. 湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征概述湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）是一种X 连锁隐性遗传性疾病，以血小板减少伴血小板体积减小、湿疹、免疫缺陷三联征为主要表现，同时患者易患自身免疫性疾病和淋巴瘤。
如不经造血干细胞移植，WAS 蛋白表达阴性患者平均生存期仅15 岁左右。
根据WAS 基因不同突变形式，临床可表现为典型WAS 、X 连锁血小板减少症（X-linked thrombocytopenia，XLT）、间歇性X 连锁血小板减少症（intermittent X-linked thrombocytopenia，IXLT）和X 连锁粒细胞减少症（X-linked neutrapenia，XLN）几种不同临床类型。
其中XLN 无血小板减少和血小板体积减小等特点，主要表现为先天性中性粒细胞减少。
病因和流行病学目前WAS 的估计发病率约1/100 000 活产儿，该病几乎只影响男性，北美地区发病率为1/250 000 活产男婴。
我国尚无流行病学资料。
湿疹- 血小板减少- 免疫缺陷综合征致病基因为WAS ，定位于X 染色体。
该基因包括12 个外显子，编码含502 个氨基酸的WAS 蛋白（Xp11.22-11.23）。
WASp 通过发夹状结构呈非活化状态。
多种信号可活化WASp，打开发（WASp）夹结构，促进下游肌动蛋白的多聚化和细胞骨架重塑。
WASp 是一种造血系统特异表达的细胞内信号传导分子和骨架蛋白，调节肌动蛋白多聚化，促进细胞骨架及免疫突触形成。
目前已有超过300 种WAS 基因致病突变报道。
错义突变是最常见的突变类型，其次为拼接位点突变、缺失突变、无义突变、插入突变和复合突变。
大多数错义突变位于第1～4 外显子，拼接位点突变多位于第6～10 内含子，无义突变和插入/缺失、复合突变分布于整个WAS 基因。
近年报道GBD 区的错义突变（L270P、S272P、I294T）常致X 连锁中性粒细胞减少症。
原发性联合免疫缺陷病诊疗指南(2019年版)
原发性联合免疫缺陷病诊疗指南（2019年版）原发性联合免疫缺陷病概述原发性联合免疫缺陷病（Primary combined immunodeficiency，CID）是一组以T/B细胞缺陷为主，同时可伴有不同程度其他细胞缺陷的异质性疾病。
至2017年已发现49种不同基因突变可导致该病。
CID中最为严重的类型称为严重联合免疫缺陷病（severe combined immunodefiency，SCID），常引起T细胞数量显著降低甚至缺如，B细胞和NK细胞不同程度降低或功能异常，临床常表现为出生后2～5个月内出现生长发育停滞、持续性腹泻、明显细菌感染、鹅口疮、肺囊虫肺炎和播散性卡介苗感染等。
SCID中以IL2RG所致X连锁严重联合免疫缺陷病（X-linked severe combined immunodeficiency disease，X-SCID）最为常见。
病因和流行病学联合免疫缺陷总患病率为1/100 000～1/75 000活产婴。
美国发病率为1/58 000活产婴。
由于多数致病基因为常染色体隐性遗传模式，中东地区近亲结婚现象高发，因此发病率较高，约为1/10 000活产婴。
目前尚缺乏亚洲人群及国内的大样本流行病学数据。
除少数X连锁隐性遗传的CID（致病基因为IL2RG、CD40LG、MSN）外，其他CID在男性和女性中的发病率无明显差异。
CID由T细胞发育和（或）功能相关基因缺陷所致，由于B细胞的成熟依赖于T细胞的辅助，所以CID尤其是SCID患者B细胞即使数目正常也常常存在功能缺陷，造成IgG、IgA和IgM产生低下或亲和力降低或体液免疫记忆功能缺陷。
SCID患者根据是否存在B淋巴细胞和NK细胞缺陷，可以分为T-B-NK+、T-B-NK-、T-B+NK+和T-B+NK- 4种表型。
目前发现的能引起SCID的突变基因主要有17个，包括IL2RG、JAK3、IL7R、PTPRC、CD3D、CD3E、CD247、CORO1A、LAT、RAG1、RAG2、DCLRE1C、PRKDC、NHEJ1、LIG4、AK2和ADA。
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）的通知
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会,国家中医药管理局•【公布日期】2019.02.01•【文号】国卫办医函〔2019〕138号•【施行日期】2019.02.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】诊断标准正文关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）的通知国卫办医函〔2019〕138号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）、中医药管理局：为进一步提高儿童社区获得性肺炎诊疗规范化水平，减少和有效控制重症肺炎发生，确保治疗效果，促进儿童健康成长，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》。
现印发给你们（可以在国家卫生健康委官方网站医政医管栏目下载），请遵照执行。
国家卫生健康委办公厅国家中医药局办公室2019年2月1日儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。
肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）。
社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。
近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。
鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。
一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
少儿免疫性血小板较少症
小结
➢ 目前认为免疫性血小板减少症（ITP）是由于免疫功能紊乱、自身抗体产生 导致血小板数量减少（血小板数低于100×109/L）的一种自身免疫性疾病。
➢ 临床表现主要以自发性皮肤和黏膜出血为主要特点。ITP临床严重程度的判 断主要以临床活动性出血的表现为主，参考血小板数量。
➢ 诊断要点包括：以皮肤黏膜出血为主要表现；无明显肝、脾及淋巴结肿大； 反复查血小板计数<100×109/L；骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小 板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常；并排除其他引起血小板减 少的疾病即可诊断。
未释放血小板的巨核细胞
（五）ITP的诊断与鉴别诊断
1. ITP的诊断要点
（1）临床以皮肤黏膜出血为主要表现。 （2）无明显肝、脾及淋巴结肿大。 （3）反复查血小板计数<100×109/L。 （4）骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常。 （5）以上表现并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。
➢ 部分ITP患者血清中血小板相关抗体（PAIgG）含量增高，急性型比慢性型增加更为 明显；PAIgG的含量与血小板数呈负相关关系。
➢ 病毒感染后机体产生抗自身血小板抗体，结合了抗体的血小板被脾脏巨噬细胞的Fc 受体识别，被吞噬和破坏，血小板寿命缩短，导致血小板数量减少。
➢ 血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于巨核细胞，导致巨核细 胞成熟障碍，生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。
15~30mg/（kg·d），静脉滴注，连用3天，之后改泼尼松口服。
（六）ITP的治疗
2.一线治疗
（2）静脉丙种球蛋白 ➢ 药理作用：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-
中医儿科临床诊疗指南 小儿免疫性血小板减少症
中医儿科临床诊疗指南•小儿免疫性血小板减少症1 范围本指南提出了小儿原发性免疫性血小板减少症的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群原发性免疫性血小板减少症的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、血液科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
小儿免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia（ITP） in children小儿免疫性血小板减少症，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的免疫性出血性疾病。
其主要临床特点是皮肤、黏膜出血和束臂试验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
[1-3] ITP分为原发性和继发性，本指南特指原发性ITP。
古代医籍无此病名，可参见于中医“紫癜”、“血证”、“肌衄”、“虚劳”等病证。
3 诊断3.1 病史[4]本病发病前1～3周常有急性感染史，如疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒感染；幽门螺杆菌、肺炎支原体感染等。
偶有预防接种史，部分可有家族性遗传因素。
3.2 临床表现本病多急性起病，也可反复发作或迁延不愈，见于各年龄小儿，1～5岁多见，男女无差异，冬春季节多发。
[4]大多数患儿发病前无任何症状，部分可有发热。
以皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为紫癜、瘀斑，少数可见血肿。
皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。
常伴有鼻衄或齿衄，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。
青春期女性患儿可有月经过多。
少数患者可有结膜下和视网膜出血。
颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。
一般肝脾、淋巴结不肿大，出血严重者可致贫血、肝脾轻度肿大。
大约80%～90%的患儿于发病后1～6个月内痊愈，10%～20%的患儿呈慢性病程。
病死率约为0.5%～1%，主要致死原因为颅内出血。
[5]3.3 临床分型[3]新诊断ITP：病程＜3个月；持续性ITP：病程在3～12个月；慢性ITP：病程＞12个月。
ASH免疫性血小板减少症循证指南(2019完整版)
ASH免疫性血小板减少症循证指南（2019完整版）免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病，主要特点为血小板破坏和血小板生成障碍导致血小板计数减低。
据统计，ITP的发病率为2-5/10万人，可以单独发病，也可以继发于其他疾病。
此外，ITP是一种具有多种临床症状的异质性疾病，而且在排除其他原因引起血小板减少时也可诊断为ITP。
2019年12月，美国血液学会（ASH）公布的循证指南旨在帮助患者，临床医生和其他医疗保健专业人员面对ITP时能够做出更好的决策。
ASH 建立了多学科专家小组，包括8位成人临床专家，5位儿科临床专家，2位具有ITP专业知识的方法学家和2位患者代表。
小组先审查了2011年指南中的所有问题，之后通过会面和电话会议，提出需要解决的新的临床问题。
最后，每个小组成员匿名对问题进行排名，然后进行讨论，直到达成共识，并将最终问题进行系统审查。
最终，专家小组共提出了21个问题，并对此21条建议达成了共识。
下面我们将介绍这21条建议的具体内容。
注：良好措施（good practice statement）是指专家小组一致同意的有利于患者的措施，但该措施未得到广泛的认可和使用，而且缺乏系统综述的支持证据，但是作为“强烈推荐”的内容。
成人ITP管理1a. 新诊断ITP，血小板计数＜30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该采用糖皮质激素治疗还是临床观察？专家小组一般推荐采用糖皮质激素治疗。
备注：该类患者中有一部分可能仅需要临床观察。
但应考虑患者年龄、血小板减少的严重程度、有无其他合并症、是否使用抗凝药或抗血小板药和是否即将进行手术。
1b. 新诊断ITP，血小板计数≥30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该使用糖皮质激素治疗还是临床观察？专家小组强烈推荐临床观察。
备注：对于血小板计数低于此值的患者，有其他合并症，使用抗凝药或抗血小板药物或即将进行手术的患者和老年患者（≥60岁），糖皮质激素治疗是相对合适的。
中医儿科临床诊疗指南小儿免疫性血小板减少症
推拿按摩方面，中医常用手法如补脾经、补肾经、推三关、摩腹等，以健脾 益肾、缩泉束尿。操作要点包括用力适中、均匀，以患儿能忍受为度。每日或隔 日一次，7-10次为一个疗程。
在饮食调理方面，中医强调患儿应忌食辛辣、刺激性食物，如咖啡、巧克力 等。同时指导家长制作药膳进行辅助治疗，如黄芪炖鸡、山药粥、红枣枸杞粥等。 合理安排患儿的饮食时间，避免过度兴奋和疲劳。
针对小儿遗尿症的预防保健，中医建议家长要帮助孩子养成良好的生活习惯， 如睡前排尿、夜间唤醒排尿等。同时鼓励孩子多参加体育锻炼，增强体质。对于 有家族史的孩子，家长应尽早进行干预和预防。
总之，中医儿科临床诊疗指南对于小儿遗尿症的治疗具有独特的优势和较高 的应用价值。通过中药方剂、针灸治疗、推拿按摩等方法，可以有效地改善患儿 的症状并提高生活质量。结合饮食调理和预防保健措施，可以更好地促进孩子的 健康成长。因此，家长和医生应充分认识并重视中医儿科临床诊疗指南的作用， 为小儿遗尿症患儿提供更好的治疗和保健服务。
四、指南启示
免疫性血小板减少症指南为我们提供了宝贵的临床指导。首先，指南强调了 ITP的早期诊断和及时治疗的重要性。其次，指南推荐的治疗方法多种多样，包 括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制药物和输注血小板等。
感谢观看
一、背景介绍
免疫性血小板减少症是一种自身免疫性疾病，患者体内产生抗血小板自身抗 体，导致血小板破坏增多和血小板生成受抑。ITP可发生于各年龄段，以成人较 为常见，男女发病率无明显差异。ITP的症状主要包括皮肤黏膜出血、鼻衄、牙 龈出血等，严重者可出现内脏出血、脑出血等，这时可能会有生命危险。
二、指南内容
3、推拿治疗：通过推拿相关穴位，可起到活血化瘀、舒经活络的作用，有 助于改善血小板减少引起的出血症状。
儿童免疫性血小板减少症及护理42页PPT
临床表现
1、急性型：儿童多见，80%以上有发病前1~2周 有上感特别是病毒感染史，如 :风疹、水痘、 麻疹等。起病急骤，畏寒、发热。可表现皮 肤、粘膜、内脏出血。颅内出血是致死的主 要原因。
2、慢性型：主要见于40岁以下女性。男﹕女为 1﹕3。起病隐袭，多表现皮肤粘膜出血，内 脏出血较少见。月经过多甚常见。
临床表现
出血
1)主要表现为皮 肤、粘膜大 小不等的瘀 点、瘀班， 常先出现于 四肢，尤以 四肢远端多 见。
临床表现
出血
2)粘膜出血程度不一， 以鼻及齿龈为多见， 口腔粘膜出血、血 疱次之，血尿及胃 肠道出血也可见到， 女性患者常以月经 过多为主要表现。
临床表现
出血
3)当外周血小板 计数 <20×109/L， 可并发严重的 出血症状。如： 颅内出血
病因
一、免疫因素
2. 细胞免疫紊乱： 慢性ITP患者CD8+细胞显著增高，CD4+细胞明显减少， Ts和Th亚群失调，CD4+/CD8+ 下降，患者血小板数 目与CD8+细胞比例呈负向相关，提示细胞免疫异常 是ITP的发病机制之一。
病因
二、肝、脾的作用 肝、脾特别是脾脏是产生血小板相关抗
体的主要部位。且含有大量巨噬细胞，也是 破坏血小板的重要场所。肝脏也是破坏血小 板的场所。
正常外周血片和骨髓片
实验室检查
4.血小板抗体的检测 可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。
主要应用于下述情况： 骨髓衰竭合并免疫性血小板减少、一线及二线治疗无效的ITP
患者、药物性血小板减少及罕见的复杂疾病（如单克隆丙种球 蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症）。
血小板抗体的检测不能鉴别原发与继发性免疫性血小板减少症。
儿童原发性免疫性血小板减少症诊断治疗的国际共识
ＭＧ：提升血小板作用明显，８０％的ⅡＴ患儿有
效，血小板提升速度超过不用药，也比糖皮质激素快 （Ｉ ａ／Ｉ ｂ）。毒副作用为发热、头痛、恶，ｂ／口ｇ吐，持 续时间短暂，更多发生于剂量１ ｇ／ｋｇ连续几天应用 时（Ｉ ａ一Ⅲ）。目前已不用０．４ ｇ／（ｋｇ・ｄ），连用
２－５
ｄ的方案，代之以单次０．８一ｌ∥ｋｇ，根据血小 板计数的上升而选择是否重复使用。 糖皮质激素（泼尼松或甲泼尼龙）：泼尼松 ｍｅ／（ｋｇ・ｄ）可能对儿童ｎＰ有效（证据Ｉ ｂ 级）。大剂量泼尼松４ ｍｅ／（ｋｇ・ｄ）应用３—４ ｄ，
的理解不断加深，治疗方法也在进步，但少有创新性 强的随机对照试验的指导出台，因而以证据为基础 的指南不能对每例１１１Ｐ患儿给予更多的指导。目前 还没有发现确凿的预测疗效的临床指标（包括对脾 切除疗效的预测）。使ｒｒＰ的诊断超出“除外性诊 断”的进展也没有出现。今后ｒｒＰ的研究应注重严 格设计随机化的临床试验和多中心的前瞻性群组
的影响。
１．２．１骨髓检查初诊ＩＴＰ患儿存在以下情况建 议行骨髓检查：血常规和血涂片存在血小板减少以 外的其他异常，或有全身症状、骨痛、不能解释的脾 肿大。如一线治疗完全无效或收效甚微，也应考虑
骨髓检查。 １．２．２幽门螺杆菌（Ｈｐ）感染已有文献报道，除
不同医生对ＩＴＰ患儿的处理差别很大。此共识 文件的目的是对近年发表的文献资料作出评价并提 出原发性ＩＴＰ诊断治疗的建议。但是，对每例患儿 的处理还是取决于经治医生对患儿的观察和了解。
终生，因此不建议儿童常规脾切除治疗。儿童脾切
编译者的话：ｒｒＰ共识由来自欧美国家的２２位 有ｎＰ临床和研究经验的血液学家制定，发表于 ２０１０年１月的Ｂｌｏｏｄ杂志。编译者对其中的儿童 ｎ甲部分进行重点编译，与本刊上期发表的２０１ １年 ＡＳＨ的ｎ甲指南的内容有相同之处，亦有所不同，或 许也有内容的互补之处。因水平所限，有不当、不实 或不解之处，敬请读者直接参考原文：Ｐｒｏｖａｎ Ｄ，
【儿科学】免疫性血小板减少症
临床表现
本病见于各年龄时期小儿，以1~5岁小儿多见，男女发病数无差异，冬春季发病数较 高。新诊断的ITP患儿于发病前1~3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性 腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，亦偶见于免疫接种后。大多 数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多 为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少见皮下血肿。分布不均匀，通 常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻出血或齿龈出血，胃肠道大出血 少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜 出血。颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，一般无肝脾大， 淋巴结不肿大。部分患儿病程中没有任何出血表现。
诊断与鉴别诊断
本症还需与下列疾病相鉴别： 1.急性白血病 外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，通过血涂片和骨髓涂 片检查见到白血病细胞即可确诊。 2.再生障碍性贫血 患者表现为发热、贫血和出血，肝、脾和淋巴结不肿大，与ITP合并 贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少，骨 髓造血功能减退，巨核细胞减少有助于诊断。 3.过敏性紫癜 为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正 常，一般易于鉴别。 4.继发性血小板减少症 严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。化学药物、脾功 能亢进、部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、先天性免疫缺陷病、恶性肿瘤 侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。
ห้องสมุดไป่ตู้
发病机制
• 研究证实，辅助性T细胞（Th)和细胞毒T细胞（CTL)的活化及相关细胞因子紊乱是 导致本病慢性化过程的重要原因。
儿童免疫性血小板减少症治疗规范化临床解读
刺检查仍然存在争议。回顾性的分析发现，典型的 ＩＴＰ骨髓象很少转化为其他疾病，因此典型的ＩＴＰ 不需要骨穿。但非典型的ＩＴＰ，如血小板恢复慢，对 标准治疗反应差的患儿，则需要骨髓检查。此外，使
根据病程命名
发病３个月内的ＩＴＰ称为
用二线治疗方案前，如利妥昔单抗、免疫抑制剂、脾 切除和血小板受体激动剂等需要进行骨穿和骨髓活 检术进行评估。笔者在临床诊疗中确实发现，有些 患儿以血小板减少、皮肤、黏膜出血为首发症状就 诊，误以为ＩＴＰ，且给予糖皮质激素治疗有效，但在
【摘要】
儿童免疫性血小板减少症是儿童最常见的出血性自身免疫性疾病，本文通过解读近年来
国内外有关儿童免疫性血小板减少症专家共识和治疗指南，对概念演变、排他性血小板减少症检测项目、 治疗原则变化和治疗方案的规范化进行了较为详细的解读，并结合本单位的治疗经验，以期提高儿科医师
对儿童免疫性血小板减少性症的认识，进一步规范中国儿童免疫性血小板减少症的临床诊断和治疗。 【关键词】血小板减少症； 诊断； 儿童
ｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＩＴＰ）是儿童最常见的出血性自身免疫性 疾病。２００７年国际工作组将ＩＴＰ定义为免疫因素 引起的血小板计数低于１００×１０９／Ｌ的一种状态［１］。 由于血小板减少不一定出现皮肤紫癜，因此将ＩＴＰ 定义为免疫性血小板减少症而不再定义为免疫性血 小板减少性紫癜。ＩＴＰ分为原发性和继发性两种。 根据病程，ＩＴＰ分为新诊断ＩＴＰ，持续性ＩＴＰ和慢性 ＩＴＰ。根据出血的严重程度，分为重型ＩＴＰ和非重 型ＩＴＰ。根据治疗效果，分为普通型ＩＴＰ和难治性
新诊断ＩＴＰ；病程超过３个月但不足１年（包括１ 年）的ＩＴＰ称为持续性ＩＴＰ，病程超过１年的ＩＴＰ 称为慢性ＩＴＰ。其中持续性ＩＴＰ包括两类，一类是 病程在起病后３个月内无自发缓解，拖延到３个月
中医儿科临床诊疗指南 小儿免疫性血小板减少症
中医儿科临床诊疗指南•小儿免疫性血小板减少症1 范围本指南提出了小儿原发性免疫性血小板减少症的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群原发性免疫性血小板减少症的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、血液科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
小儿免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia（ITP） in children小儿免疫性血小板减少症，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的免疫性出血性疾病。
其主要临床特点是皮肤、黏膜出血和束臂试验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
[1-3] ITP分为原发性和继发性，本指南特指原发性ITP。
古代医籍无此病名，可参见于中医“紫癜”、“血证”、“肌衄”、“虚劳”等病证。
3 诊断3.1 病史[4]本病发病前1～3周常有急性感染史，如疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒感染；幽门螺杆菌、肺炎支原体感染等。
偶有预防接种史，部分可有家族性遗传因素。
3.2 临床表现本病多急性起病，也可反复发作或迁延不愈，见于各年龄小儿，1～5岁多见，男女无差异，冬春季节多发。
[4]大多数患儿发病前无任何症状，部分可有发热。
以皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为紫癜、瘀斑，少数可见血肿。
皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。
常伴有鼻衄或齿衄，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。
青春期女性患儿可有月经过多。
少数患者可有结膜下和视网膜出血。
颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。
一般肝脾、淋巴结不肿大，出血严重者可致贫血、肝脾轻度肿大。
大约80%～90%的患儿于发病后1～6个月内痊愈，10%～20%的患儿呈慢性病程。
病死率约为0.5%～1%，主要致死原因为颅内出血。
[5]3.3 临床分型[3]新诊断ITP：病程＜3个月；持续性ITP：病程在3～12个月；慢性ITP：病程＞12个月。
最新：儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南主要内容
最新：儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南主要内容临床问题与推荐意见一、指南相关诊断问题临床问题1 :初次诊断时，具有典型表现的ITP患儿是否需要进行骨髓穿刺涂片检查？本指南推荐意见1：（1）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿, 在无需应用糖皮质激素时，不建议常规进行骨髓穿刺（HI级证据，B 级推荐）；（2 ）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿应用糖皮质激素治疗前，建议完善骨髓穿刺（In级证据，B级推荐）；（3 ）初次诊断时，对不具有典型表现的ITP患儿，推荐进行骨髓穿刺（HI级证据，B级推荐）o临床问题2 :一线治疗无效的ITP患儿是否需要完善骨髓穿刺？本指南推荐意见2 :对一线治疗无效的ITP患儿，推荐完善骨髓穿刺（m级证据，B级推荐）。
临床问题3 :持续性、慢性ITP患儿再评估时，骨髓检查是否包括骨髓穿刺和活检检查？本指南推荐意见3 :对持续性、慢性ITP患儿再评估时，推荐骨髓检查包括骨髓穿刺和活检检查（∏a级证据,B级推荐）o临床问题4 :持续性、慢性ITP患儿再评估时，是否需复查自身免疫系列检测和进行基因检测？本指南推荐意见4 :持续性、慢性ITP患儿再评估时，应结合具体情况，建议复查自身免疫系列检测和进行基因检测（∏a级证据，B级推荐）。
二、指南相关治疗问题临床问题5 :血小板计数是否应作为ITP患儿治疗决策的考虑因素？本指南推荐意见5 :将ITP患儿血小板计数作为治疗决策的次要考虑因素，而将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素（IV 级证据，C级推荐）。
临床问题6 :新诊断ITP患儿，0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，观察随访还是治疗？本指南推荐意见6: （1）新诊断ITP患儿0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，建议密切观察随访（Ib级证据，A级推荐）；（2 ）如血小板计数＜20X109∕L,考虑出血风险增加，建议开始治疗（田级证据，B级推荐）。
临床问题7 :新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时，门诊还是住院治疗？IVIG还是糖皮质激素常规一线治疗？短疗程还是长疗程糖皮质激素常规一线治疗？常规还是大剂量糖皮质激素治疗？本指南推荐意见7 :新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时，（1 ）建议门诊治疗，如出现过度忧虑、居住地距医院较远以及无法保证随访等特殊情况，建议住院治疗（IV级证据，C级推荐）o （2 ）与IVIG相比，建议选择糖皮质激素常规一线治疗（I a级证据，A级推荐）o（3）与长疗程相比，推荐选择短疗程糖皮质激素常规一线治疗（IV级证据，C级推荐）o（4）与大剂量相比，建议选择常规剂量糖皮质激素治疗（IV级证据，C级推荐）。
儿童原发性免疫性血小板减少症的诊疗
儿童原发性免疫性血小板减少症的诊疗一、临床表现ITP 通常表现为平素体健的儿童突发瘀点、瘀斑和/或出血；偶有患者是因其他情况行全血细胞计数时(例如：术前检查或常规体检) 无意发现血小板减少。
二、ITP 分类（根据确诊后的时间长短）●新诊断ITP——确诊后不超过3 个月；●持续性ITP——确诊后3-12 个月；●慢性ITP——确诊后12 个月以上；增加持续性ITP 的分类，不再以急性的概念来分类。
三、诊断要点1.至少 2 次血常规检查示血小板计数减少（<100×109/L），外周血涂片血细胞形态无明显异常；2.脾脏一般不增大；3.骨髓检查示巨核细胞增多或正常伴成熟障碍；4.排除其他继发性血小板减少症。
四、出血分级●0 级：为无出血；● 1 级为轻微、微量出血：有少量瘀点（总数≤ 100 个）和（或）≤ 5 个小瘀斑（直径≤ 3 cm），无黏膜出血；● 2 级为轻度、少量出血：有较多瘀点（总数>100 个）和（或）>5 个大瘀斑（直径>3cm），无黏膜出血；● 3 级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活；● 4 级为重度、严重出血：黏膜出血导致血红蛋白下降幅度>20 g/L，或怀疑有内脏出血。
五、治疗1.总体原则：儿童ITP 有自限性，新诊断ITP 患儿的治疗取决于出血严重程度、血小板减少程度以及其他危险因素。
根据各患儿的特点，初始管理可选择「随诊观察」或药物干预。
没有重度出血并发症时，即仅有皮肤出血表现时，ITP 患儿大多可在门诊治疗。
指南推荐将ITP 患儿血小板计数作为治疗决策的次要考虑因素，而将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素。
ITP 患儿血小板计数下降程度和出血严重程度并非一致，且严重出血发生率较低，约为9.5%、其中颅内出血率仅为0.1%～0.4%；国际多中心数据显示，发生ITP 时多数患儿血小板计数<20×109/L，但无或轻度出血却占到80% 以上。
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附件 2儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范（2019 年版）一、概述原发免疫性血小板减少症（ Primary Immune Thrombocytopenia,ITP），既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病率约为 4～5/10 万，高于成人患者。
常有 2～4 周前的前驱感染或疫苗接种史，临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血。
部分患儿仅有血小板减少，没有出血症状；部分患儿可有明显的乏力症状；威胁生命的严重出血少见，如颅内出血的发生率＜1 。
儿童ITP 是一个良性自限性疾病，80 的病例在诊断后12 个月内血小板计数可恢复正常，仅约20左右的患儿病程持续 1 年以上。
ITP 主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受, 导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。
阻止血小板过度破坏和促进血小板生成已成为ITP 现代治疗不可或缺的重要方面。
二、适用范围经临床表现、体格检查、实验室检查确诊的儿童原发性ITP。
不包括继发性血小板减少和遗传性血小板减少类疾病。
三、诊断（一）临床表现比较贴切的描述是：在建康儿童身上发生单纯血小板计数减少（血小板形态、功能无异常）以及与之有关的临床出血表现。
仅有与血小板减少相关的出血表现：以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。
偶有颅内出血，是引起死亡的最主要原因。
除非有持续或反复活动性出血，否则不伴有贫血表现；没有肝脾淋巴结肿大等表现；通常不伴发热等感染表现。
（二）实验室检查1.血常规：至少 2 次血常规发现血小板计数减少，除确定血小板数量外，需要做血涂片复核血小板数目，检查血小板形态（如大血小板、小血小板或血小板内颗粒情况）、白细胞（数量、形态和包涵体）和红细胞（数目、形态），有助于与其他非ITP 性血小板减少类疾病甄别，如假性血小板减少、遗传性血小板减少和淋巴造血系统恶性肿瘤性疾病的继发性血小板减少等。
2.骨髓检查：巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。
而典型的 ITP，骨髓不是必须检查项目。
骨髓检查的主要目的是排除其它造血系统疾病或遗传代谢性疾病。
3.其他有助于鉴别继发性血小板减少的检查：如免疫性疾病相关的检查及病毒病原检查等，进行免疫性疾病相关的检查（包括基因检测）有助鉴别与遗传性免疫缺陷类疾病（如普通变异型免疫缺陷病：CVID）和获得性自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）继发的血小板减少鉴别。
4.特殊的实验室检查（有条件单位可进行）①血小板膜抗原特异性自身抗体：单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性和敏感性较高，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能鉴别原发性与继发性ITP。
②血小板生成素（TPO）：不作为常规检查，可鉴别血小板生成减少（TPO升高）和血小板破坏增加（TPO正常），有助于鉴别 ITP 与再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征，还可以有助于预判促血小板生成素类药物的治疗效果。
（三）儿童 ITP 的诊断标准ITP 的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：1.至少2次化验血常规检查显示血小板计数减少，血细胞形态无异常。
2.脾脏一般不增大。
3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
4.须排除其它继发性血小板减少症，如：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合症）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少、包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病以及遗传性血小板减少等。
注：对于治疗效果不佳、呈现慢性、难治性（免疫性）血小板减少过程的患儿，建议定期评估，尽量寻找引起免疫异常原因后，再根据结果和临床治疗反应开展个体化的进一步治疗。
（四）出血评分出血评分系统用于量化出血情况及评估风险。
分值越高出血症状越重（见附1）。
（五）疾病的分期1.新诊断的 ITP：指确诊后 3 个月以内的 ITP 患儿。
2.持续性ITP：指确诊后 3～12 个月血小板持续减少的ITP 患者。
包括没有自发缓解的患儿或和停止治疗后不能维持完全缓解的患儿。
3.慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患儿。
4.重症 ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物的剂量。
5.难治性 ITP：指满足以下所有三个条件的患者①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因确诊为ITP。
四、治疗（一）一般原则ITP 多为自限性,治疗措施更多取决于出血的症状，而非血小板数目。
当PLT≥20×109/L，无活动性出血表现，可先观察随访,不予治疗。
在此期间,必须动态观察血小板数目的变化；如有感染需抗感染治疗。
1.一般疗法（1）适当限制活动，避免外伤；（2）有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；（3）避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；（4）慎重预防接种。
2.下述的危险因素增加出血风险（1）患病时间，随着患儿患病时间延长，出血风险加大；（2）血小板功能缺陷；（3）凝血因子缺陷；（4）未被控制的高血压；（5）外科手术或外伤；（6）感染；（7）必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。
3.若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。
在下列临床过程中，血小板数的参考值分别为：口腔科检查≥ 20×109/L；拔牙或补牙≥ 30× 109/L；小手术≥ 50×109/L；大手术≥ 80×109/L。
（二）紧急治疗重症ITP患儿（血小板计数＜10×109/L），伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高患者血小板计数至50×109/L 以上。
对于病情十分危急，须立即提升血小板的患儿应给予随机供者的血小板输注（其他非危重症急救状态，由于 ITP 患儿血小板输注无效且增加后续治疗难度，故建议对不存在威胁生命出血的患儿不要给予血小板输注治疗）。
还可选用静脉输注免疫球蛋白(IVIg)[1.0 g/(kg·d)×2～3 d]和/或甲基强的松龙(10～30 mg/(kg·d)，最大剂量为 1.0 g/d×3 d)和/ 或促血小板生成药物。
其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等；如上述治疗仍不能控制严重出血，可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。
（三）ITP 的一线治疗1.肾上腺糖皮质激素（1）泼尼松：1.5～2.0 mg/(kg·d)开始（最大剂量不超过 60 mg/d），建议晨起顿服，血小板数目≥100×109/L 后稳定 1～2 周,逐渐减量直至停药,一般疗程 4～6 周。
也可用等效剂量的其他糖皮质激素制剂代替。
糖皮质激素治疗 4 周，仍无反应，说明治疗无效，应迅速减量至停用。
应用时注意监测血压、血糖的变化及胃肠道反应，防治感染。
（2）大剂量地塞米松（HD-DXM）冲击治疗：剂量 0.6 mg/ （kg·d），最大剂量40mg×4d，静脉滴注或口服用药。
效果不满意时可以在上次应用后 24 天（即28 天为1 疗程）再次应用，反复 2～5 次，血小板数目稳定后即可停用。
应用时，注意监测血压、眼压、血糖的变化，预防感染，预防骨质疏松、保护胃粘膜。
在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。
如长期应用糖皮质激素治疗部分患儿，尤其是年长儿（＞10岁），可出现骨质疏松、股骨头坏死，及时进行检查并给予二膦酸盐预防治疗。
长期应用激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃粘膜病变等不良反应，也应及时检查处理。
另外 HBV-DNA 复制水平较高的患者慎用糖皮质激素。
2.IG 治疗：常用剂量 400 mg／(kg·d)×(3～5)d;或0.8～1.0 g/(kg·d)，用 1d 或连用 2 d，必要时可以重复。
IVIg 慎用于IgA 缺乏患者、糖尿病患者和肾功能不全患者。
（四）ITP 的二线治疗1.促血小板生成类药物：包括重组人血小板生成素、艾曲波帕和罗米司亭。
此类药物起效快（1～2周），但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。
（1 ）重组人血小板生成素（rhTPO ）：剂量 300 IU/(kg·d)，皮下注射，血小板计数≥100×109/L 时可考虑停药。
应用 14 天血小板计数不升，可视为无效，可以考虑停药。
（2）艾曲波帕（Eltrombopag）为口服制剂，并建议空腹口服（餐前1小时及餐后2小时服用）；如食物中含有乳制品及富含多价阳离子（如铝、钙、铁、镁、硒和锌）的矿物质，则建议餐前间隔至少2小时或餐后间隔至少4小时服用；同时也要避免与其他药物同服。
如同服其他药物，也需服药前间隔至少2小时或服药后间隔至少4小时服用。
①初始剂量：a.年龄6～17岁且体重≥27kg患儿，50 mg，每天1次；（体重＜27kg的患儿，1.5mg/kg，每天1次）；b.年龄1～5岁患儿（或体重＜27kg）1.5 mg/kg，每天1次。
②监测：用药期间每周检测1次全血细胞计数（包括血小板计数），直至血小板计数稳定、无出血症状，随后可每月检测一次。
③剂量调整：根据血小板计数进行剂量调整，使血小板计数维持在≥50×109/L。
最大口服剂量不超过75 mg/d。
④不良反应监测：用药前、剂量调整阶段每两周、确定剂量后每月，监测一次肝功能，包括ALT、AST和胆红素。
若出现肝功能异常，应每周监测一次，必要时减量或停药。
出现其他不良反应时，也应减量或停药。
2.抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗，Rituximab）。
标准剂量方案 375 mg／m2,静脉滴注,每周1次,共4次；小剂量方案100 mg／次,每周1次,共4次（或375 mg／m2，单次应用）。
一般在首次注射4～8周内起效。
使用时多数儿童耐受良好, 但可出现血清病。
使用半年内应注意获得性体液免疫功能低下。
3.脾切除：儿童患者应严格掌握适应证，尽可能地推迟切脾时间。
在脾切除前，必须对ITP 的诊断重新评价，仍确诊为 ITP 者，方可考虑脾切除术。
脾切除的指征①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者；②病程＞1 年，年龄＞5 岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持（＞30mg／d）；③有使用糖皮质激素的禁忌证。