健康史评估ppt课件

第二章 健康史评估
第一节 健康史评估的内容
XXX
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健康史评估的内容
案例：王先生，男性，46岁，腹 痛、腹泻6h，伴恶心、呕吐急诊入院。 王先生自述在发病前约2h进食了较多 “前晚剩下的红烧肉”，后出现腹痛、 腹泻，疼痛以脐周更为明显，性质呈 绞痛并呈持续性发作，有时呈阵发性 加剧，排便后疼痛稍减轻。腹泻约10 次左右，先为稀糊状便，后呈水样便。 呕吐了3次，为胃内容物。口服“氟 哌酸”2粒，1次，症状无好转，入院。 既往身体健康，无重大疾病史，无过 敏史。
XXX医院
入院记录
科室：妇科
住院号：XXX
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姓名：XXX
出生地：XXX
职业：XXX
性别：女
年龄：23岁
民族：汉族
婚姻：已婚
入院日期：2015年5月27日20时15分
病史陈述者：患者本人 记录日期：2015年5月27日21时05分
主诉：停经47天，阴道流血3天，右下腹痛1天。
现病史：患者平素月经规律，经量及经色正常，末次月经2015年4月10日，性生活 后服用避孕药，3天前于晨跑时发现阴道少量流血，鲜红色，未给予重视，自认为月经来
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二、目前资料
（二）现病史
起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
包括曾接受过的诊 断措施及结果，已 进行治疗、护理者 则应问明治疗的方
法。
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二、目前资料
（二）现病史
起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
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三、既往资料
(二）个人史 出生及成长情况；
行经期（天） 月经史：初潮年龄 月经周期（天） 末次月经
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三、既往资料
(二）个人史 婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康 情况，性生活及夫妻关系等； 生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产 的次数，有无死产，手术产、计划生育等。
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三、既往资料
问题：如何对该病人进行健康史 评估？
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学习目标
掌握主诉的定义及记录方式 掌握现病史包含的内容 熟悉既往资料包含的内容 了解一般资料的内容
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重点内容
主诉 现病史
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一、一般资料
内容：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、 入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、 资料收集时间、资料来源及可靠程度。
问题：如何对该病人进行健康史 评估？
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四、随堂练习
1.主诉的基本内容应反映 B A.主要症状和发病时间 B.主要症状或体征
及其持续时间 C.症状和发病时间不包括体征 D.病人就诊时的症状和体征 E.主要症状体征及伴随症状
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二、目前资料
（二）现病史 现病史以主诉为中心，详细描述
病人自患病以来健康问题发生、发展、 演变和诊治的全过程，为健康史的主 体部分。
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二、目前资料
（二）现病史
起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
包括发病的急缓、 有无病因与诱因、
时间等。
（三）既往用药史 评估中应详细询问评估对象使用药物的
名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
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三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹
及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
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健康史评估
30天
2015年4月10日
婚姻史：已婚，21岁结婚，配偶体健。
生育史：孕2产0，人工流产1次。
家族史：父母及兄弟姐妹均体健，家族中无传染病及遗产病史。
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健康史评估
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健康史评估的内容
案例：王先生，男性，46岁，腹 痛、腹泻6h，伴恶心、呕吐急诊入院。 王先生自述在发病前约2h进食了较多 “前晚剩下的红烧肉”，后出现腹痛、 腹泻，疼痛以脐周更为明显，性质呈 绞痛并呈持续性发作，有时呈阵发性 加剧，排便后疼痛稍减轻。腹泻约10 次左右，先为稀糊状便，后呈水样便。 呕吐了3次，为胃内容物。口服“氟 哌酸”2粒，1次，症状无好转，入院。 既往身体健康，无重大疾病史，无过 敏史。
包括患病后的精 神状态、睡眠、 食欲、大小便及 体重情况。
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三、既往资料
（一）既往史 既往健康状况； 预防注射情况； 外科手术或住院情况； 曾发生的事件及其对健康的影响； 过敏史。
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三、既往资料
（一）既往史 日常生活状况 ：
（1）饮食：包括基本膳食和食欲； （2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色， 有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿 等特殊情况等。 （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好。
指患病过程中主要 症状的变化及有无 新的症状出现。如 肝硬化病人出现表 情、情绪和行为异 常症状应考虑早期 肝性脑病的可能。
பைடு நூலகம்11
二、目前资料
（二）现病史
起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
指与主要症状同时 或随后出现的其他 症状。伴随症状对 确定病因和有否并 发症具有重要意义。
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二、目前资料
（二）现病史
起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
包括主要症状出现 的部位、性质、持 续时间、程度及加 重或缓解的因素。
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二、目前资料
（二）现病史
起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
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二、目前资料
（一）主诉
概念：主诉为病人感觉最主要、最 明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的 原因及持续时间。
症状或体征 持续时间
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主诉
二、目前资料
（一）主诉
记录主诉时注意事项： 围绕主要疾病 突出重点 用词简明扼要，一般不超过20字 如“发热、头痛16小时” “乏力、纳差5天，尿黄3天”等。
潮，伴下腹轻微坠痛不适。今日感右下腹疼痛难忍，仍有阴道少量流血，伴心慌。发病
期间，患者无发热、寒战，无呕吐、腹泻、里急后重，无尿频、尿急、尿痛症状。精神 欠佳，饮食及睡眠差，大小便正常，体重未见明显增减。
既往史：既往体检，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：无不良嗜好。 5天
月经史： 16岁