脐尿管癌护理查房-陈姿

护理诊断：潜在并发症-术后出血，严密观察患者生命体 征，手术切口，严密观察引流液的性状。
4、晏菁：
护理诊断：潜在并发症-吻合口漏尿，严密观察伤口情况， 发生渗液、渗尿及时报告医生，嘱患者床上翻身，下床 活动保护好伤口，勿用力。
护士长：这次护理查房病例具有学习性，是泌尿外科具
有代表性的手术，这次护理查房大家踊跃发言，提出了 护理问题护理措施，下面由负责查房的陈姿，就这个病 例列出护理问题、护理措施。
术后一天：患者生命体征平稳,诉尿道口刺激及伤口 疼痛，能忍耐；术后二天：查中性粒细胞16.64*10^9/L， 且有低热，考虑感染，遵医嘱予以抗感染，护胃及补液 对症处理。术后三天：患者肛门已排气，患者开始进食 流质。下床活动。术后四天：予停膀胱冲洗，拔除腹膜 腔引流管。
体格检查
病房查看患者:
1、用物准备：血压计，听诊器 2、查环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、 保护患者隐私。 3、护士衣着整洁、态度和蔼。
②嘱患者多饮水，多进食新鲜蔬菜水果，低盐低脂饮 食
③术后协助患者双下肢活动，按摩等 护理评价:患者术后两天开始下床活动，未发生下肢静脉血栓
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断14：清理呼吸道无效 与麻醉有关 护理目标：患者在四天以内咳出痰液 护理措施：①协助定时翻身拍背，促进痰液咳出
② 遵医嘱使用化痰药 护理评价:患者可自行咳出痰液
护理措施;
1、心理护理：建立良好的护患关系；心理支持和疏导；认知 干预；健康教育； 2、一般护理与准备：饮食和休息；适应性训练；合血和补液； 术前检查；呼吸道准备；胃肠道准备（术前禁食禁饮）；皮肤 准备：备皮；术日晨准备（带好影像学资料）；
护理评价：
1、患者情绪及心理状态平稳； 2、患者睡眠良好； 3、患者对疾病有充分认识，能说出治疗及护理的 相关知识及配合要点；
责任护士汇报病例资料
入院诊断
1、膀胱肿物性质待查：脐尿管来源？其他？ 2、脂肪肝 3、高脂血症 4、十二指肠炎症 5、浅表性全胃炎（充血/渗出型伴胃窦糜烂）
责任护士汇报病例资料
手术过程
2019-2-18患者在全麻下腹腔镜下膀胱肿瘤局部扩大 切除+脐尿管切除术，术后遵医嘱予心电监护、吸氧，膀 胱冲洗，补液，消炎，禁食，查患者伤口敷料干洁固定， 腹膜腔引流管固定，引流出少许血性液体，导尿管固定， 冲洗有效在续，冲洗液清亮。
责任护士汇报病例资料
Hale Waihona Puke Baidu病情介绍
02床，罗鸿辉，男，53岁，已婚，育有一子，3个月 前开始在劳累后出现无痛性肉眼血尿，为全程血尿，无 血凝块，无尿频，尿急，尿痛，无腹痛，恶心，呕吐， 无发热，畏寒，发热，咳嗽及咳痰等不适，因休息后血 尿情况未能缓解遂至医院就诊，行彩超提示：脂肪肝声 像，膀胱内稍高回声团，以“膀胱肿物性质待查”于 2019-2-11收住泌尿外科。患者否认饮酒，吸烟20余年， 约1-2包/天。
②遵医嘱予静脉能量营养输入 ③患者开始进食流质后，嘱患者进食营养 易消化的高蛋白、高营养物质 护理评价：患者未发生电解质紊乱
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断6：潜在二氧化碳气腹相关并发症 高碳酸血 症，皮下气肿，气胸。心包积液。体温下降 护理目标：及时发现病情，报告医生 护理措施：检测患者血氧饱和度、血液PH值、预防为 主 护理评价: 患者未发生气腹相关并发症
查房讨论
护士长：按照患者轻重缓急来讨论患者术后的护理 问题，各自发言。 1、张永：
护理诊断：疼痛-与手术创伤有关；给予患者解释安慰，分散患 者注意力，告知患者及家属止痛泵的使用方法及不良反应，必 要时遵医嘱使用止痛药 。
2、唐树清：患者术后有发热，各操作严格遵守无菌原则，遵
医嘱予患者使用消炎药。
3、王慧：
②严密观察患者病情 ③严密观察患者神志变化 护理评价：患者营养状态可。
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断10：便秘 护理目标：患者术后4天能解大便一次 护理措施：①早期 下床活动
②进食促进肠蠕动的食物，如苹果，香蕉等 ③遵医嘱予用开塞露促进排便 护理评价：患者术后四天排大便一次
护理诊断、护理目标、护理措施
6、主持人： 张球利（副主任护师） 7、责任护士：陈姿（护师） 8、参加人员： 护 士 长：张球利 护 师：左媛媛 陈雨婷 张永 唐树清 赵双 凌
友 袁媛
护 士： 晏菁 彭喜 王慧 高敏 唐思捷
主持人引言： 脐尿管癌是一种少见的恶性肿瘤，有时会病变会
累及膀胱，但肿瘤本身并非来源于膀胱上皮，因此不 是通常意义上的膀胱癌。脐尿管癌可以发生在沿脐尿 管走形的任何部位，最常见的位置是靠近脐部和靠近 膀胱顶部。影像学上，病变位于脐部与膀胱顶连线的 任何部位，累及膀胱的肿瘤常常与膀胱分界不清，不 过病变的上部一般呈尖顶状或帐篷状
腹腔镜下膀胱肿瘤局部扩大切除+脐尿管切除术 护理查房
主讲人：陈姿
1、查房时间：2019年02月22日 2、查房地点: 02床 3、查房内容：膀胱肿瘤局部扩大切除+脐尿管切除
术术后护理
4、查房形式：护理个案查房 5、查房目的：掌握脐尿管癌治疗，腹腔镜下膀胱
肿瘤局部扩大切除+脐尿管切除术的护理
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断7：有管道脱落的危险 护理目标：住院期间管道无脱落 护理措施：①妥善固定引流袋于床旁，嘱患者勿折叠，避免 扭曲弯折及滑脱。
②患者下床活动时，固定引流袋于大腿外侧， 避免导管牵拉、滑脱，予患者引流袋自护知识宣教。 护理评价：管道无脱落。
护理诊断、护理目标、护理措施
在脐部出现血性或黏液性分泌物，或下腹壁 可触及肿块。X线检查可发现点状钙化。肿物可向 膀胱前间隙生长，肿物若向膀胱内生长，在尿内 可以发现黏液。
脐尿管癌的诊断
主要依靠膀胱镜检查、B超及CT等检查。主要依靠 膀胱镜检查、B超及CT等检查。
脐尿管癌的治疗
主要为手术治疗，包括脐及脐尿管在内的根治性 全膀胱切除术和扩大的膀胱部分切除术。由于腺癌对 放疗和化疗不敏感，多数学者认为放疗和化疗对脐尿 管癌预防和治疗的作用不大。
护士长总结发言：通过这次护理查房。大家踊跃发
言，提出了这个病人现存的护理问题，护理措施，查 房前布置了作业，要求大家掌握脐尿管癌的定义，脐 尿管癌的临床表现以及膀胱部分切除术后的护理，通 过提问大家掌握较好。
查房作业
1 什么是脐尿管癌？ 2 脐尿管癌的临床表现？
3 膀胱部分切除术后的护理。
脐尿管癌的临床表现
护理诊断8：活动无耐力：与进食不足有关 护理目标：患者能自行床上运动，能在陪人陪同下病 房活动 护理措施：①提供安静舒适的环境，提高食品的色香 味，增加患者食欲
②通过静脉营养补充营养物质来保证供给 护理评价：患者可以下床活动
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断9：营养失调：与术后禁食有关 预期目标：患者营养状态良好 护理措施：①遵医嘱补充能量
健康教育
保证充足的休息，适度身体 锻炼，加 强营养，多饮水，禁止吸烟，避免高脂肪食物， 多吃水果蔬菜，尤其是摄入十字花科蔬菜如卷 心菜、菜花、萝卜及猕猴桃、无花果、香蕉、 大枣等鲜果。
定期复查：三个月后复查B超、CT、血尿 常规，有利于及时发现复发及转移；若有骨痛， 应及时检查骨扫描，确定有骨转移者，可加用 放射治疗。
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断4：潜在并发症 吻合口漏尿； 护理目标：患者手术未发生吻合口漏尿 护理措施：①严密观察伤口情况，发生渗液、渗尿及 时报告医生。
②嘱患者床上翻身，下床活动保护好伤口， 勿用力。 护理评价:患者伤口恢复完好，未发生漏尿。
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断5：潜在并发症 水、电解质平衡失调：与术后 禁食有关 护理目标：患者未发生电解质紊乱 护理措施：①严密观察患者的生命体征
②与家属沟通，得到家属支持，使患者感受 到家属的爱。
③让患者能够承受心理生活压力 护理评价：患者能够接受留置导尿管
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断13：潜在并发症 ，下肢静脉血栓 与患者血脂高，且 术后害怕疼痛不愿意下床活动有关 护理目标：患者未发生下肢静脉血栓 护理措施：①协助患者早日下床活动
汇报病情 体格检查
查看患者 总结讨论
责任护士汇报病例资料
主要检查
(异常结果)彩超提示：脂肪肝;尿常规：红色;尿隐 血：200（3+）cell/uL;尿蛋白：0.3（1+）g/l;镜检红 细胞：+++/HP。CT；右上肺少许硬结灶可能;胃镜：十二 指肠炎症；浅表性全胃炎（充血/渗出型伴胃窦糜烂）;X； 示主动脉硬化，右下肺野心影重叠处可疑斑片状密度增 高影；膀胱镜检查：膀胱镜示观察膀胱顶壁可见带蒂向 膀胱内凸起肿物，表面可见坏死及钙化，大小约 2.0*1.2cm；增强CT：膀胱前壁（相当脐尿管位置）软组 织肿块，考虑膀胱（脐尿管）Ca可能。
体格检查
4、肺和胸膜评估： 视诊：呼吸运动均匀，呼吸节律规则，浅度适中； 触诊：两侧活动度正常，两侧语颤适中相同，无胸闷摩擦感。 5、腹部评估： 视诊：平坦，腹部静脉无显露，脐上、左、右侧可见三个0.5cm 大小伤口，伤口敷料干结固定，脐下3cm处可见4*1cm大小纵向切 口，伤口敷料干洁固定；导尿管固定完好，引流出清亮尿液； 听诊：肠鸣音2-3次/分，无移动性浊音阴性； 触诊：腹软，伤口稍疼痛不适； 叩诊: 左右肾区无叩击痛； 6、四肢评估： 视诊：关节形态正常，活动稍受限，无肿胀； 触诊：无压痛。
护理诊断11 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律的生 活等知识 护理目标：患者及家属了解疾病相关知识 护理措施：①解释疾病有关危险因素
②针对疾病的程度，建议病人合理饮食 ③解释各项检查前后的注意事项 ④辅导病人的工作、活动、休息 护理评价：患者及家属了解疾病相关知识
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断12：自我形象紊乱 与术后留置导尿管有关道 有关 预期目标：患者能够理解留置导尿管的意义 护理措施：①告知患者术后留置导尿管的需要与意义
资料整理
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断1：疼痛 与手术创伤有关； 护理目标：患者主诉疼痛减轻或缓解 护理措施：① 给予患者解释安慰，分散患者注意力
②告知患者及家属止痛泵的使用方法及不良反应 ③必要时遵医嘱使用止痛药 ④告知患者屈膝斜坡卧位，减轻伤口张力
护理评价：患者诉疼痛减轻。
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断2：感染引起发热； 护理目标：患者术后未发生高热，体温得到有效控制 护理措施：严格无菌原则，遵医嘱予使用消炎药 护理评价: 患者术后未发生高热，处理发热及时。
护理诊断、护理目标、护理措施
护理诊断3：潜在并发症：术后出血； 护理目标：患者术后伤口未出血 护理措施：严密观察患者生命体征，手术切口，严密 观察引流液的性状、量（<100ml/24h） 护理评价：患者伤口敷料干洁固定，各管道记录准确。
体格检查
二、流程：（从上到下的顺序）
1、询问患者年龄，患者神志清楚精神一般，眼睑、结膜、巩膜、 角膜等无异常，皮肤红润。测得患者T：37.0℃，P:80次/min， R:20次/min，BP：120/74mmHg。 2、体位：患者为抬高床头30°，屈膝仰卧位。 3、颈部、锁骨、腋窝、腹股沟淋巴结： 视诊：未见明显隆起； 触诊：质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，不易触及， 无压痛。 4、胸壁、胸廓评估： 视诊：胸壁无静脉曲张，胸廓两侧对称，无局部隆起或凹陷前 后径与左右径之比为1:1.5； 触诊：无皮下气肿。
术前护理
护士长张球利发言：先由陈姿总结术前护理问题
护理诊断/问题 1、焦虑/恐惧：予患疾病、接受麻醉和手术、担心预 后及住院费用高、医院境陌生等有关； 2、睡眠形态紊乱：予疾病导致的不适、环境改变和担 心有关； 3、知识缺乏：缺乏麻醉、手术相关知识及术前准备知 识；
护理目 标 1、病人情绪稳定，能配合各项检查和治疗； 2、病人安静入睡，休息充分； 3、病人对疾病有充分认识，能说出治疗及护理的相关 知识及配合要点。