诊疗质量检查情况的通报

医疗质量检查情况的通报

为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上

旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下:

一、检查依据及内容

根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四

川省住院病历评定标准(2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家

卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、

病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。

二、主要成绩

从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作

的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时

整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、

处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。

(一)医疗核心制度有力执行

各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。各科针对前

期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务

人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。

1、医师值班与交接班制度

所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具

体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。部分科室努力克服值班

人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。

值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。

2、三级医师查房制度

各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。主治医师能

做到每日查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新入院病人，诊断未明、治疗效果不佳的病人，能做到重点检查，及时制定，调整、完善治疗方案。在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时修改病历。住院医师普遍做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱;绝大部分住院医师能按照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题及时处理，做好记录，并向上级医师汇报;对于新入院的一般病员能在2小时内查看病员;上级医师认真修改下级医师书写的病历，并签字。

3、会诊制度

各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区、本科的医护人员参加。科间会诊做到由住院医师提出，经主治医师或科主任同意后填送会诊单。一般性科间会诊，应邀科室能在当天内派医师前往会诊，并及时将会诊意见记录在会诊单上。检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在10分钟内到达会诊科

室。大部分会诊能按规定，由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角写明“全院会诊”字样，有医务科牵头负责组织，应邀科室由高年资主治医师以上参加，会诊结束后能及时书写全院会诊意见。

4、危重病人抢救制度

各科对危重病人就诊实行首诊负责。医护人员能比较熟练地掌握各种急救设备使用及抢救常规，切实做到急病人所急。各种抢救、治疗设备及基本设施基本齐全，实行专人保管、定期检修，满足抢救工作需要。急救药品能定期检查，及时补充更换。绝大部分抢救记录在抢救后6小时内完成。疑难危重病例讨论基本规范，记录完整。

5、手术安全核查制度

绝大部分科室均能由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。能为手术患者配戴标有患者身份识别信息的标识。手术安全核查有手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。基本都能按要求实施手术安全核查的内容及流程，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，按《手术安全核查表》依次核对。术中用药、输血的核查，能由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。各项核心制度执行较好，管理较规范的科室是:外科、妇产科

(二)病历处方质量显著提高

本次所查病历均为手术等病例，并随机抽取100张门诊处方进行检查。从检查的情况来看，各科非常重视医疗文件的书写质量，加强了病历、处方质量的管理。以提高病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》的培训与落实，加强了病历书写的质量控制，医务人员规范书写病历的自觉意识明显加强。所查的大部分病历书写工整、无明显涂改痕迹，格式规范、无漏项，上级医师审核签名及时准确，

三级医师查房、疑难危重病例讨论等核心制度在病历中得到较好的落实。检查过程中发现较多优秀病历，书写规范、字体工整、项目填写俱全、核心制度落实到位，医嘱改变记录及病情变化记录完全、详细，得到检查专家的一致认可。病历处方质量较好的有外科、妇产科。

(三)医院感染管理进一步加强

自今年8月份县卫健局组织对全县一级以上医院医疗服务质量明查暗访后，各科针对检查中发现的问题，对照近期出台的医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程等，认真梳理、落实整改。

1、领导高度重视，工作有序推进。医院院长作为感染管理第一责任人，从全国多起重大医院感染事件中汲取经验教训，法律意识、责任意识明显增强。主要体现在日常会议上的反复强调、对医院感染重点部门的加大投入、将感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核内容等方面。我院领导大力支持，感染管理职能部门考核力度大，有效保证了感染管理工作质量。

2、重点部门、重点部位感染管理质量持续提高。大部分感染管理重点部门流程、布局、设施符合感染管理要求。

3、隔离与防护工作得到了重点关注。绝大多数科室均能按相关规定配备防护用品并正确使用。各科均制定职业暴露处理流程及报告制度，部分科室对发生职业暴露的人员评估后免费注射乙肝高效价免疫球蛋白，并进行血液检查随访，使职工的健康安全得到保障。

4、医院感染管理知识与技能全员专业培训效果显著。检查发现，绝大多数科室被考核的医务员工职业安全防护、医院感染暴发、卫生洗手等应知应会掌握情况良好。知识与技能培训形式多样、收效显著，坚持每季一期医院感染管理知识培训，有效普及感染管理知识。

(四)医疗重点工作进一步推进。