Stroke：2014脑卒中预防指南解读

Stroke：2014脑卒中预防指南解读

众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死亡的第二位原因。在2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。

目前我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，幸存者600-700万，且2/3存在不同程度的残疾，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。

2013年11月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了1项针对评估总体心血管疾病风险的实践指南，和3项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由AHA/ACC以及国家疾病控制与预防中心（CDC）联合编写发布的第5项指南旨在科学有效的控制血压。

此外，在2013 年12 月，一项来自第八届全国联合委员会(JNC 8) 和AHA/ACC发布的指南旨在管理和控制高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。

实践指南中新的建议和变化

1 新的心血管风险评估指南

11月12日，ACC与AHA联合公布“2013ACC/AHA心血管风险评估指南"。该指南以动脉粥样硬化相关性事件10年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式，并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。

第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，若用于其他人群，其有效性可能不佳。（在线动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险计算器/cvriskcalculator）

但是，一些学者质疑ACC/AHA提出的心血管疾病风险评估方法，认为其高估了75%-150%的患病风险，将导致多数患者将接受不必要的他汀类药物治疗，但是全世界1/3的人死于心血管疾病，60%的人经历心血管事件，因此指南推荐潜在的风险人群服用他汀类药物是合理的。

对于我国，应当校正该风险评估模型，且应重新研究队列，建立基于我国人群的预测模型，以便有效的预防。尽管指南存在争议，但在理念上有很多先进之处，最重要的是不再强调单个危险因素，而是把患者作为一个整体，以降低整体风险为目标。较以往指南的显著变化是，认可了总体风险评估的特异性模型，并减低了测定CIMT的作用。

2 降血脂

新的指南简化了降血脂的方案，强调使用他汀类药物治疗的原因是较少证据能证明非他汀类药物可减少心血管事件或卒中；在新的指南里，因为整体缺乏证据以及对不良事件的担忧，不再以治疗低密度脂蛋白胆固醇为目标。

该指南与2004年更新的ATP3指南相比，最大的变化是，由医生决定患者属于上述4个类别中哪个类别，使用中等强度或高强度他汀类药物治疗，而不是为达到低密度脂蛋白胆固醇治疗目标调整药物剂量，且随访期检测血脂评估治疗的依从性，而不是看是否达到了低密度脂蛋白胆固醇特定治疗目标。

以下4组人群应接受他汀类药物治疗：

①具有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者应该接受高强度的（年龄< 75 岁）或中等强度（年龄≥75 岁）的他汀类药物治疗。

②低密度脂蛋白胆固醇水平≥190 mg/dL 的患者应接受高强度的他汀类药物治疗。

③低密度脂蛋白胆固醇水平70-189 mg/dL、没有临床ASCVD 的40-75 岁糖尿病患者应至少接受中等强度的他汀类药物治疗（如估计10 年ASCVD 的风险是≥ 7.5％，也可能接受高强度他汀类药物治疗）。

④没有临床ASCVD 或糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇水平为70-189 mg/dL，估计10年ASCVD 的风险≥ 7.5％的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。对于一些不符合1-4组他汀类药物治疗的个体，应该考虑其他因素，比如高敏C反应蛋白（hs-CRP）、冠状动脉钙化评分（CAC）评分及踝肱指数（ABI），为医生辅助做出治疗决策。

这项指南有别于先前的国家胆固醇教育计划成人治疗组标准第三版（NCEP ATP III ），而不是整体ASCVD风险，治疗方案基于弗雷明汉（Framingham）心脏研究结果的心血管风险评估系统，冠心病危险因素或冠心病的等危症，LDL-C 基线水平，与新指南相比，ATP III纳入具体的LDL-C治疗目标。

ATP III和新指南都推荐他汀类药物治疗冠心病或其他高危风险，如糖尿病

或症状性颈动脉粥样硬化。在这些组中，他汀类药物治疗可降低大约20%第一次将发生卒中的风险。新指南还扩大了他汀类药物治疗的应用范围（无ASCVD，糖尿病患者10年预测心血管事件风险≥7.5%）。

3 控制血压

JNC 8更新的建议基于1966年1月1日至2009年12月31日间已发表的单个控制血压的临床试验，以及2009年12月至2013年8月间已发表的系统评价，与AHA/ACC/CDC的科学建议相比，JNC 7 与JNC 8的主要区别为9项推荐（/detail/6107217）。

JNC 8建议，对于年龄≥60岁的老年人（强烈推荐，A级）降压目标<150/90mm Hg，降压目标<140/90mm Hg基于专家意见和临床情况（例如，治疗收缩压目标<140 mm Hg已实现，患者且耐受）。

ACC/AHA/CDC发布的科学建议指出，将高血压为收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg，与此前的JNC7/8定义的高血压水平值一致。对于药物治疗，建议所有年龄段的所有人种初始治疗使用噻嗪类利尿剂（(氢氯噻嗪），并外加一种血管紧张素酶转化酶抑制剂（ACEI）（赖诺普利：除外生育年龄妇女）。

对于患有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者，降压目标为<140/90 mm Hg（基于专家意见，E级）；对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（中等推荐，B级）。

对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或血管紧张素受体阻断剂（CCB）（一般黑人：中等推荐，B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐，C级）；β受体阻断剂不推荐作为初始治疗或与CCEI和CCB的联合治疗。