2014 AHAACC NSTE-ACS 指南解读
2014+AHA+ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点
2014AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点这是自2008年来该指南的首次更新，内容囊括了各种类型的获得性成人瓣膜疾病，提供的建议含盖了疾病分期、诊断、药物治疗及介入（手术和微创）治疗。
此外，还包括人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎诊断和治疗以及妊娠、心脏和非心脏外科手术等特殊情况。
相关报道：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南发布指南全文：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南一、早期干预，关注瓣膜病全程联合主席、美国西雅图华盛顿大学的Catherine Otto博士表示，AHA/ACC指南反映了专项疾病早期干预的趋势，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心衰终末期），不如去了解更多关于瓣膜病发展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”二、瓣膜病分期与风险评估瓣膜病的分期包括风险期、进展期、无症状严重期和有症状严重期4期。
指南还推荐了危险评分系统。
过去所依赖的STS评分不适合非外科手术治疗患者的风险评估，包括微创经导管瓣膜置换术。
该评分在胸外科医师学会（STS）评分基础上增加了3个要素：体弱、主要器官损害术后未改善和操作相关障碍。
这意味着没有一个简单的风险评分可供医生使用，单纯的数字不会告诉我们一切。
我们强调个体化的评估和决策。
三、欧美指南的异同2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVR）为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVR是一个合理的替代方法（reasonable alternative），为Ⅱa级推荐。
两部指南均不推荐手术较低风险的患者使用TAVR。
Catherine Otto说，在中度手术风险的患者，手术仍然是“金标准”，指导我们获取经导管瓣膜置换术的长期获益数据，而目前我们还不清楚其长期耐受性。
去年获得FDA批准的经导管植入装置MitraClip，也在第一时间被纳入新指南。
2012年欧洲指南也推荐了MitraClip。
2014年AHA-ACC心脏瓣膜病管理指南解读
2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。
我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。
随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。
主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。
2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。
为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。
此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。
ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。
2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。
2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
2014版卒中一级预防指南更新解读
2014版卒中一级预防指南更新解读出处：2015天坛国际脑血管病会议（特刊）日期：2015/06/26卒中是导致功能障碍的主要原因。
约26%年龄在65岁及以上的患者在卒中后6个月的日常活动仍需依赖他人的照顾，46%有认知功能障碍。
有效的一级预防是减少卒中负担的最好方法。
因为>76%的卒中是首发事件，因此一级预防显得尤为重要，幸运的是，卒中预防有很大空间。
2014年10月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会共同发布了卒中一级预防指南。
该指南为2011年版的更新。
现根据相关信息进行编译，希望能对大家的临床工作有所裨益。
多年来，卒中预防领域已有众多进展，包括药物控制血压和血脂、口服抗凝药物治疗房颤(AF)高危患者、血管重建术、戒烟计划、饮食和身体活动程度改变等。
尽管有了这么多干预措施，优化卒中个体化预防策略仍需要识别浮现的风险因素，并且安全、快速、经济有效地控制这些风险因素。
口服抗凝药物等药物新版指南最重要的变化之一是对口服抗凝药物推荐指征的扩大，包括除华法林以外的药物治疗那些可接受低出血并发症风险的非瓣膜AF患者（目前的药物选择包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班以及华法林）。
有充分的证据证实，新型口服抗凝剂可以替代华法林作为预防卒中的又一选择。
但并非每个人都需要停止华法林治疗并变换药物。
研究人员称，尽管公众意识越来越强，但该领域的缺陷是适合AF患者的抗凝剂使用不足，尤其是老年人使用不足。
指南更新的另外一个方面是鼓励无症状性颈动脉狭窄患者每天服用阿司匹林和他汀类药物。
以往指南只在围手术期和手术后明确说明这一点。
在遗传因素方面，当治疗启动时应该考虑维生素K拮抗剂的药理学剂量。
高血压家庭监测委员会补充了几条有关高血压的新建议：其中之一是自我检测血压。
不管年龄大小，均应保持收缩压靶标为140mmHg。
高血压相关其他建议是定期检查血压，高血压患者适当治疗，包括生活方式改变和药物治疗，以及建议高血压前期患者每年进行血压检查，和促进健康生活方式的改变。
2014美国房颤指南解读.
房颤患者的评估
病史和查体 检查
» 心电图 » 超声心动图 » 胸片 » 实验室检查：血生化、甲功等 » 食道超声心动图：拟行房颤转复前 » 心内电生理检查：PSVT或房扑诱发AF 节律监测和负荷试验 » 评估无症状房颤以及房颤时的心率控制
AHA/ACC/HRS
2014年心房颤动患者管理指南
中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈柯萍
2014年心房颤动患者管理指南
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS） 联合发布2014年心房颤动患者管理指南
» 以代替2006年版房颤指南和2011年更新的指南，并反映了部分2012 年欧洲房颤指南
B
2014年心房颤动患者管理指南
房颤病理生理机制 临床评估 血栓栓塞预防 心率控制 节律控制 特定房颤患者
节律控制
转复房颤为窦性心律
»复律前后预防血栓栓塞 »电复律 »药物复律
预防房颤和维持窦性心律
»药物治疗 »导管消融治疗
节律控制
转复房颤为窦性心律
»复律前后预防血栓栓塞 »电复律 »药物复律
预防房颤和维持窦性心律
»药物治疗 »导管消融治疗
房颤和房扑转复前后的血栓栓塞预防（1）
推荐
推荐等级 证据水平
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律 前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周
I
B
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周
I
C
对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复
中国 N S T E A C S指南解读 胸痛中心ppt课件
的患者选择侵入治疗策略（<72h）：
• 糖尿病
• 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)
心电监测推荐
建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI 酌情将NSTEMI患者收入监护病房 对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24小时或直至 PCI
对心律失常风险中至高危*的NSTEMI患者，心电监测＞24小时
推荐级别
I I IIa
IIa
证据等级
C C C
C
*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数<40%、再灌注治疗失败以及 合并介入治疗并发症
仅供医疗专业人士使用
指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新
1. 推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法 2. 推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风
险评估
仅供医疗专业人士使用
NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
2017 中国NSTE-ACS指南：
• 心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也 是诊断和危险分层的重要依据之一。
• cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损 伤坏死。
• 与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预 测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死； hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死 的可能性越大）。
仅供医疗专业人士使用
新指南推荐 在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测
临床诊疗课件：Clinical practice guidelines(CPGs)指南解读
★ Early risk stratification(high, inter和治疗策略
• 应迅速对拟诊ACS患者进行风险评估，为预后评价提供依据。 • 风险评估的目的：
→ 选择治疗场所（CCU监护病房、有检测能力的过渡病房或门诊） → 制定策略（早期侵入策略和强化药物治疗） • 根据病史、疼痛特点、体格检查、ECG及心脏标志物等对NSTE-ACS进行危 险分层。（评估死亡和缺血事件风险） Risk assessment tools 早期风险评估模型 • TIMI risk score • PURSUIT risk score • GRACE risk score • NCDR-ACTION registry
• NSTE-ACS↑因素：older age, male sex, positive family history of CAD, and the presence of PAD, DM, renal insufficiency, prior MI, and prior coronary revascularization.
• NSTE-ACS常见症状：压力性胸痛，典型发作：休息时或轻微活动持续至少10min
• 常见部位：胸骨区，可放射至一侧或两侧手臂、颈部或下巴。也可独立发生。
• NSTE-ACS其他症状：出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。常见：不明原因新发或加重的劳力性呼 吸困难；不太常见：恶心呕吐、出汗、疲劳或晕厥。
②NSTE-ACS → Physical examination
• NSTE-ACS：体格检查可以正常，但有心力衰竭征兆应加快诊断和治疗。
• 老年（≥75岁）和女性患者常为典型ACS症状，不典型症状频率也在增加，类似于在DM、肾功能受 损和老年痴呆症人群中。
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。
采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。
近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。
为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。
一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。
1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。
目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。
三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。
GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。
二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。
而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。
可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。
2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南解读
３ ＷａｌｓｈＴＪ，ＲｏｉｌｉｄｅｓＥ，ＣｏｒｔｅｚＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒｏｌ，ｉｍｍｕｎｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｎｎａｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｏｓｔｄｅｆｅｎｓｅｓａｇａｉｎｓｔＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕ－ｍｉｇａｔｕｓ［Ｊ］．ＭｅｄＭｙｃｏｌ，２００５，４３（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１６５－Ｓ１７２．４ 林英翔，张鸿，贺航咏，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并侵袭性肺曲霉菌病的临床分析［Ｊ］．国际呼吸杂志，２００９，２９（９）：５１５－５１８．５ 曾惠清，蔡雪莹，陈波，等．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特点［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（２）：２５８－２６０．６ 宋宁，史金英，杨晓峰，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期并侵袭性肺曲霉菌病影像学分析［Ｊ］．临床误诊误治，２０１２，２５（２）：２０－２２．７ ＳａｍａｒａｋｏｏｎＰ，ＳｏｕｂａｎｉＡＯ畅ＩｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＰＤ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｓｉｘｔｙｆｉｖｅｃａｓｅｓａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒ－ａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｒｏｎＲｅｓｐｉｒＤｉｓ，２００８，５（１）：１９－２７．８ 陈瑞英，靳建军，孙培宗．慢性阻塞性肺病患者呼吸道曲霉菌分离阳性的临床意义［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２００８，１（１）：２６－３０．９ 沈毅弘，周华．重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２０１１，４（２）：７１－７４．１０ ＳｉｎｇｈＮ，ＰａｔｅｒｓｏｎＤＬ畅Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＲｅｖ，２００５，１８（１）：４４－６９．１１ ＷｈｅａｔＬＪ畅Ｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｂｙａｎｔｉｇｅｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｒａｎｓｐｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，５（４）：１５８－１６６．１２ 贺航咏，丁琳，常硕，等．连续血清半乳甘露聚糖检测在重症慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病诊断和预后评价中的价值［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，３４（８）：５７４．１３ 何礼贤，柯荟，张静．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的病理生理特点及其诊断策略［Ｊ］．中国真菌学杂志，２０１１，６（５）：２５７－２６０．１４ Ｌａｓｓ－ＦｌｏｒｌＣ，ＧｕｎｓｉｌｉｕｓＥ，ＧａｓｔｌＧ，ｅｔａｌ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ－ＰＣＲｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｉｍｍｕｎｏｓｕｐ－ｐｒｅｓｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｙｃｏｓｅｓ，２００５，４８（Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ１２－Ｓ１７．１５ ＪａｎｔｕｎｅｎＥ，ＰｉｉｌｏｎｅｎＡ，ＶｏｌｉｎＬ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｉｎｖａ－ｓｉｖｅＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｌｌｏｇｅｎｅｉｃＢＭＴｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０００，２５（８）：８６７－８７１．１６ ＢｕｌｐａＰ，ＤｉｖｅＡ，ＳｉｂｉｌｌｅＹ畅Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，３０（４）：７８２－８００．１７ ＷａｌｓｈＴＪ，ＡｎａｉｓｓｉｅＥＪ，ＤｅｎｎｉｎｇＤＷ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｐｅｒｇｉｌｌｏ－ｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡ－ｍｅｒｉｃａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８，４６（３）：３２７－３６０．１８ 中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志编委会畅肺真菌病诊断和治疗专家共识［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１１）：８２１－８３４．（收稿日期：２０１４－０５－２６）・指南・共识・标准・２０１４ＡＣＣ／ＡＨＡ非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南解读 ２０１４－０９－２３，美国心脏病学院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）发布了２０１４版枟非ＳＴ段抬高型急性冠状动脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南枠，并在线发表于Am Coll Cardiol ，该指南诠释了２００７年以来ＮＳＴＥ－ＡＣＳ治疗方面所取得的重大进展，是对２００７版指南的全面更新，要点如下。
2014ACC、AHA、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南(中文版)
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南（中文版）2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。
现编译要点与读者分享。
一、前言美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。
初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。
本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。
二、了解 ACSACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。
鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。
部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。
每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。
而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南
急 性 冠 脉综 合 征 （ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ— ＡＣ Ｓ ）
尿 病 患 背 的 腹 血糖 、 餐后 血糖 同 时 二 甲 双胍 是 第 一 个 被 证 明 能 预 防 糖 尿 病 或 延缓 糖 尿病 发 生 的 药 物 ，二 甲 双
Ｎ ａ ｎ ｅ ｔ ｔ ｅ Ｋ ．Ｗｅ ｎ ｇ ｅ ｒ博 １ 二 介绍 ， 指 南ｆ ｆ Ｊ 还 包 括 院后 患 并 教 育 、危 险
原 本 可 从 二甲 双 胍 治 疗 巾获 益 的 患 者
错 失治 疗 良机 ． 、
降低患者 Ｉ Ｉ Ｉ Ｌ 浆 Ｆ Ｇ、 Ｌ Ｄ Ｉ 一 Ｃ及 Ｔ Ｃ 水
平， 但对 Ｈ Ｄ Ｌ — Ｃ改 变 明 垃 ３ 、 对 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ 改 善作 用 ： 彳 丁１ ４项 临床 研究 评价 ＿ 『二 甲 ＿ 舣胍 对 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ 患 者 肝 脏 组 织 学 、血清 酶 学 和 胰 岛素
不 稳 定 型 心 绞 痛 和 ＮＳ ＴＥ ＭＩ 存 病 例 生
胰 岛素 抵抗 ，降 低 毖 础 和 负荷 后 胰 岛 素 水 平 ，起 到 直 接 或 间 接 的心 ｍ 管 保
护作用 （ Ｉ级 ） ． ． ２ 、 改善血 脂 ： 二 舣 胍 能 够 改 善 脂 肪 的合 成 与代 谢 。 多项 研 究显 示 ： 二 Ｌ ｝ ｌ 双胍 治 疗 ２型 糖 尿 病 患 者 ．可 显 著
有明确的临床证据 ． ． 此， 二 甲双 胍 已
用 药 的 降 糖 外 益 处
上 ， 新 版 指 是 埘 ２ ０ ０ ７版 ＡＣＣ ／ ＡＨＡ
经成为全球控制糖尿病的核心药物。 然 ， 程 临 床 实 际 ｒ作 中 ， 仍 有 部
分 临 床 医 和 患 者 对 二 甲双 胍 的使 用
2014美国NSTE指南
2014美国NSTE-ACS指南：改善预后的十大建议新名称“非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）”是对2007美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）指南中“不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死”名称的修订，更简明地强调不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）之间的连续性。
由于二者不能通过临床表现加以区分，因此被认为都属于NSTE-ACS。
ACS 患者中约有70%为NSTE-ACS，每年超过625 000例患者。
在临床上，心脏生物标志物正常的患者诊断为UA；肌钙蛋白升高的患者诊断为NSTEMI。
指南下载：2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南这个新名称与NSTE-ACS患者的最初治疗策略有关。
最初的治疗路径分为：早期介入治疗，通过血管造影评估冠状动脉解剖对患者快速风险分层，适时进行血运重建。
新名称“缺血指导策略”取代了以前的名称和最初的保守治疗，更清楚地传达这种方法的生理学原理。
缺血指导策略包括指南指导的药物治疗，冠状动脉造影仅用于伴有难治或复发性缺血症状或血流动力学不稳定的患者。
最后，本指南强调心肌梗死通用定义第三版，区分原发性冠状动脉病变引起的心肌梗死（如自发性破裂斑块）以及与降低心肌氧供应和/或需求增加相关、缺少冠状动脉直接病变的心肌梗死。
十大建议：1.伴有胸痛或其他症状患者，提示ACS应该立即进行评估。
到达应急服务点10分钟内进行十二导联心电图（ECG）检查并评估，连续心电图监测缺血性改变。
应在发病当时和发病后3小时、6小时检测心肌肌钙蛋白I或T的水平。
风险评分有助于评估预后。
伴有ACS症状，但缺乏心肌缺血的客观证据（非缺血性心电图和肌钙蛋白水平正常）的患者在急诊室转出前或在转出后72小时进行无创的影像学检查是合理的。
2.标准初始治疗包括：动脉血氧饱和度＜90%或呼吸窘迫时补充氧气；硝酸甘油；在第一个24小时口服β受体阻滞剂，需在没有心衰、低输出状态、心原性休克风险增加或其他禁忌β受体阻滞剂的情况下；持续或复发性缺血且有β受体阻滞剂禁忌症者应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（不存在显著左心室功能不全）。
2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南
近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（以下简称“新指南”）。
一、何奔教授谈2014版ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南1、概述ACC/AHA对非ST段抬高型ACS及心肌梗死指南的更新可能是更新最“勤快”的一个篇章了，几乎每两年不到就更新一次，反映了该领域技术发展日新月异。
新指南最令人瞩目的改变在于把“早期保守治疗”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点。
第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。
新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。
其次，这一名称更改可以与ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接轨。
此外，新指南认识到，随着新的更强的抗栓药物的应用，如何联合使用这类药物变得很重要，需要进一步加强临床研究。
同时，一些新的高敏肌钙蛋白指标的临床应用价值，特殊人群如高龄患者、女性患者等的介入治疗，都是有待加强探索的新领域。
新指南的另一亮点是对出院后患者教育、危险因素的控制、药物的规范化治疗，包括抗血小板、降脂以及康复治疗，都作了更为详尽的阐述。
2、更新要点（1）对于疑似ACS患者，应基于发生ACS和不良结局的可能性进行危险分层，以决定是否需要住院治疗并帮助选择合适的治疗方案。
（2）对于有胸痛或其他提示ACS症状的患者，应在急诊入院10分钟内行12导联心电图检查并评估缺血改变。
（3）所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物的变化模式。
（4）口服β受体阻滞剂治疗应在首个24小时内启动，以下情况除外：①心力衰竭征象；②低输出量的证据；③心源性休克风险升高；④其他β受体阻滞剂禁忌证（例如PR间期＞0.24 s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器、哮喘活动期、气道反应性疾病等）。
2014 ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南
2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南近日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布了“2014年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。
相关内容同步发表于《美国心脏病学杂志》（J Am Coll Cardiol）和《循环》（Circulation）上。
该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等，具体包括术前评估危险因素，以指导手术的进行或选择；评估是否需要改变管理方案；明确需要接受长期治疗的心血管疾病和危险因素。
指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。
指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。
指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级和Ⅲ级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A 级、B级和C 级。
指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。
该指南主要就以下方面提出了具体建议：临床危险因素瓣膜性心脏病1. 对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以下情况，应进行超声心动图检查：①既往1年内未进行过超声心动图检查；②与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（Ⅰ/C）。
2. 对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（Ⅰ/C）。
3. 对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱa/B）。
acs指南nste acs 极高危标准
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非心脏手术心血管评估指南2014
ACC/AHA
ESC
ACC/AHA 相关指南 和声明 clinical practice guidelines (CPGs)
ACC/AHA
• 既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危 和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将 其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE） 风险 <1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险 ≥1%）。
7、抗血小板药物 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支 架内血栓形成的获益（I，C）。 对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小 板受体阻滞剂治疗（I，C）。 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III， C）。 8、植入心脏电子设备患者的管理 对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前， 应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。
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ACC/AHA围手术期治疗 1、非心脏手术前冠脉血运重建 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。 如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。 2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机 对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。 对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。 对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。 如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。
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观念改变： UA +NSTEMI----NSTE-ACS
以“缺血指导策略”的代替了旧版“早期 保守治疗”的描述，更明确地传递治疗策 略在病理生理学的合理性。
NSTE疗策略 药物治疗策略 血运重建策略
相关知识回顾
背景：
ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠 心病（CAD）的初始症状。每年有超过 78万人/次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而 且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗 死（STEMI）多。
3、镇痛治疗
IIb 类推荐：使用耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，吗啡可 能是合理的（B）。
药物治疗
4、β-肾上腺素阻滞剂
I 类推荐： （1）无禁忌者24 小时内启动β-阻滞剂治疗（禁忌：心衰征象、心输出 低的证据、心源性休克风险增加、PR 间期>0.24s、无心脏起搏器置入 时二度或三度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病）（A）。
替格瑞洛负荷剂量180mg，然后90mg 每日两次（B）。
Ⅱa 类推荐： P2Y12 抑制剂的合理选择是优先替格瑞洛然后氯吡格雷（B）。
Ⅱb 类推荐： NSTE-ACS 中高危特性（如，肌钙蛋白阳性）患者，接受早期侵入性或缺
血指导策略治疗以及双联抗血小板治疗，初始抗血小板治疗可以考虑使用糖蛋白 llb/llla受体拮抗剂（B）。
1、PCI–口服和静脉用抗血小板药物
I 类推荐： PCI 之前阿司匹林+P2Y12 受体拮抗剂负荷剂量。包括：氯吡格雷300-600mg（B）或普拉格雷
60mg（B）或替格瑞洛180mg（B）。
高危特征的NSTE-ACS患者，未用氯吡格雷或替格瑞洛进行充分预处理治疗，PCI 时给予血小板糖 蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂。
相关知识回顾
机制：
心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心 绞痛：
绝对--堵塞或者严重狭窄
相对--需氧增加（供需不平衡）
病理生理
相关知识回顾
临床表现
相关知识回顾
就诊推荐和临床评价
就诊推荐
I 类推荐： 疑似ACS 并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸
困难、晕厥、肌钙蛋白增高者应紧急转运。
II类推荐： 症状不严重的患者，经治疗后择期； 经治疗效果差者，尽快转运。
临床评价
应该在患者到达急诊室的10 分钟进行12 导联心电图检查，以评价缺血性 变化（C）。
对症状符合ACS 的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列 心脏肌钙蛋白检验结果。
当患者心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS 但系列肌钙蛋白 检验值水平正常，症状发作后超过6 小时应该再次进行肌钙蛋白检验（A）。
测新发的ST段下移
延迟有创性策略（25-72 小时） GRACE 评分109-140、TIMI计分≥2
缺血指导的策略 风险计分低危（如，TIMI 计分0 或1 分，GRACE 评分<109，肌钙蛋白阴性）
血运重建策略
PCI作为NSTE-ACS 的治疗部分，进行冠脉血 管重建的患者，与仅处理罪犯病变的简单PCI 相比， 多血管干预的PCI 策略可能更合理
血运重建策略
缺血指导的策略与早期有创性策略
紧急有创策略（2 小时内） 顽固性心绞痛，心力衰竭的体征或症状或新发或恶化的二尖瓣反流，血流动
力学不稳定，既使强化药物治疗静息或轻微活动仍出现复发性心绞痛或缺血，持 续性室速或室颤
早期有创性策略（24 小时内） 无上述情况但GRACE风险评分>140，肌钙蛋白随时间出现变化，新发或推
接受支架患者，P2Y12 抑制剂治疗应该持续至少12 个月。
Ⅱa 类推荐： P2Y12 抑制剂治疗的合理选择是替格瑞洛优于氯吡格雷（B）
III 类推荐: 普拉格雷不应用于既往脑梗塞或短暂性脑缺血发作的患者（B）
2、PCI–抗凝治疗策略
I 类推荐：
接受PCI 治疗的NSTE-ACS 患者，为降低冠脉内和导管血栓形成的风险，应该使用一 种抗凝药物（C）。
（2）使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释 片、卡维地洛尔、或比索洛尔（C）。
（3）最初对β-阻滞剂明确禁忌的患者，24 小时内再评价是否使用（C）。
药物治疗
5、钙通道阻滞剂
I 类推荐：
（1）β-阻滞剂禁忌，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（B）。 （2）合理使用β-阻滞剂和硝酸酯类后，NSTE-ACS 患者出现复发性心肌缺血； （3）冠脉痉挛的患者（C）。
Ⅱa 类推荐： 既往无胃肠出血史三联抗栓治疗，使用质子泵抑制剂合理（C）。
Ⅱb 类推荐： 需长期坚持三抗患者，较低INR靶目标较低可能合理（C）。
医学科学的根基在于证据，医学的艺术在于将
这些证据用于每一个患者。该指南遵循这些基本原 则，为NSTE-ACS 患者提供最佳治疗。
谢谢！
NSTE-ACS 患者，PCI 后应该停止抗凝治疗，除非有重要指证需要持续该抗凝治疗 （C）
III 类推荐:
有害：NSTE-ACS 患者，不应将磺达肝癸钠作为唯一的抗凝剂用于支持PCI，由于导 管血栓的风险增高（B）
3、PCI-联合抗凝和抗血小板治疗
I 类推荐： （1）三联抗栓治疗持续时间尽可能最短化，以减低出血的风险（C）。 （2）既往有胃肠出血史但需要三联抗栓治疗，应该给予质子泵抑制剂（C）。
（2）对ACEI 不耐受，推荐使用ARB。 （3）心肌梗死后的患者，已接受治疗剂量的ACEI 和β阻滞剂但合并LVEF≤0.40、糖尿病、或HF，推荐使用醛固酮 拮抗剂（A）。
药物治疗
抗血小板治疗
I 类推荐： （1）阿司匹林负荷，以及无限期持续（A）。 （2）无法服用阿司匹林，应该给予氯吡格雷（B）。 （3）接受早期侵入性治疗，应该给予P2Y12 抑制剂联合阿司匹林。 其中治疗的选择为：氯吡格雷负荷剂量300 or 600mg，然后75mg/d（B）；
应该使用风险计分评价NSTE-ACS 患者的预后（A）。
I 类推荐：进行危险分层--TIMI/GRACE
GRACE评分系统
治疗策略
早期住院治疗推荐. 1、吸氧、镇静 2、硝酸酯类
I 类推荐： （1）持续缺血性疼痛，无禁忌给予口服或静脉硝酸甘油（C）。
III 类推荐: 有害：最近使用磷酸二酯酶5抑制剂，不应给予硝酸酯类 （B）。
重庆市中医院心血管内科
2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南解读
心内科 杨特
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation AcuteCoronary Syndromes: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines> .cir.2014 sep
III 类推荐: 快速起效的硝苯地平（B）。
6、胆固醇治疗
I 类推荐：
所有NSTE-ACS 患者给予高强度的他汀治疗（A）。
药物治疗
6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
I 类推荐： （1）左室射血分数（LVEF）低于0.40 的所有患者，以
及高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，应该开始并 无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A）。
药物治疗
静脉抗凝治疗
I 类推荐： 无论初始治疗策略如何，NSTE-ACS 所有患者，推荐抗
凝联合抗血小板治疗。
治疗选择包括：依诺肝素、比伐卢定、磺达肝葵、普通肝素 依诺肝素1 mg/kg 皮下注射，每12 小时一次（肌酐清除
率[CrCl] <30 mL/min患者，剂量减低为皮下注射1 mg/kg 每 日一次）。