双向转诊单上转单完整版
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双向转诊单上转单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
双向转诊单（存根）编号：
姓名__ _ ___性别__ _年龄__ __联系电话____ ____ ______
转往医疗机构____________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因_______________ ____________ _
转诊医师签名_________ 年月日
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双向转诊单（上转单）编号：
姓名___ _____性别__ _年龄_ ___联系电话_____ _________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）