胺碘酮应用2018

抗心律失常药物转复及维持窦律的疗效如下表所示：
表2 抗心律失常药物的转复及维持窦律
图3房颤急性期心室率控制（2016ESC房颤管理指南）
房颤长期心室率控制：2016ESC房颤管理指
南指出，鉴于心脏以外的不良反应较多， 胺碘酮可作为一种最后的选择（β受体阻滞 剂或非二氢吡啶类CCB联合洋地黄类药物无 效时）。
高脂溶性分布容积高达5000L，超过实际体液量上百倍， 说明胺碘酮在血管外多种组织的浓度比血浆高。胺碘酮在 体内组织中蓄积，因此要计算累积剂量。胺碘酮的药代动 力学特点决定了它必需要蓄积到一定的剂量才能达到稳态 血药浓度而发挥治疗作用；达到稳态血药浓度或组织浓度 之前不宜评估疗效；其合理剂量要根据患者的体重、脂肪 量等个体化因素来计算。
（二）胺碘酮的负荷量
负荷量=累积量=口服维持量前的总和（每 日静脉+口服用量）；事先无法估计每个患 者所需的累积量，只能在实践中观察调整； 实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能 得出。
胺碘酮的负荷
➤快速负荷：（1）静脉负荷：每日不超过2.2g；（2） 静脉+口服：适用于急诊反复发作的心律失常控 制，如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静 脉递减，口服保持。
（三）多形性室速

图5 多形性室速处理流程（心律失常紧急处理中国专家共识2013）
2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家 共识推荐，对于持续多形性室速/室颤风暴， β受体阻滞剂和抗心律失常药（胺碘酮、利 多卡因）为IIa C类推荐；特殊类型的多形
性室速：特发性室颤——奎尼丁，先天性 长QT综合征III所致的尖端扭转型室速——
胺碘酮应用2018
胺碘酮应用2018
一、胺碘酮在指南中的地位

（一）房颤： 2016ESC房颤管理指南对胺碘酮在房颤中的 应用进行了推荐：
图1 近期发生房颤的转律（2016ESC房颤管理指南）
图2 房颤转律后的窦律维持（2016ESC房颤管理指南）
表1 房颤转律后的窦律维持（2016ESC房颤管理指南）
心律失常紧急处理中国专家共识（2013）针 对预激伴房颤的推荐：（1）优选立即电复 律；（2）如考虑药物治疗，可选普罗帕酮、 伊布利特，使用胺碘酮应谨慎；（3）由于
可造成旁路传导进一步加速，源自文库禁用洋地
黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫 卓）
五、如何处理胺碘酮与β受体阻滞剂 的关系
在心律失常治疗中，胺碘酮与β受体阻滞剂 都很重要，二者可相互协同。β受体阻滞剂 是基础治疗，为中流砥柱；胺碘酮可冲锋 陷阵。两种药物应交互加量：非发作期增 加β受体阻滞剂剂量，发作期增加胺碘酮剂 量。
在恶性室性心律失常中，总结中、欧、美指南可 见胺碘酮的24小时总量不超过2-2.2g，在这个范畴 内进行剂量调整。
（三）胺碘酮应用相关问题
所谓的合理剂量，一定要考虑是哪种心律失常、 面对什么样的个体，来决定用药剂量。 ➤疗效与不良反应与剂量相关：威胁生命的心律 失常——追求药物的有效性；非威胁生命的心律 失常——关注药物的安全性 ➤不拘泥于公式化用药，剂量的调整
四、预激伴房颤是否可用胺碘酮
2014AHA/ACC/AHRS房颤指南，预激伴房 颤的治疗中胺碘酮被列为III类（Harm）推 荐。2016ESC房颤管理指南并没有将胺碘酮 彻底否定，但指出要慎用；推荐中没有任 何药物，认为应积极进行射频消融治疗。

表3 预激伴房颤的推荐（2016ESC房颤管理指南）
药代动力学特点
➤口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 ➤主要代谢产物去已基胺碘酮亦具有药理活性 ➤胺碘酮和去已基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和
副作用之间没有相关性 ➤主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排
泄，几乎不经肾脏清除，因此肾功能不全患者可 以使用该药 ➤胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 ➤分布半衰期短，静脉注射后由于从血浆再分布于 组织中，血浆中药物浓度下降较快
➤室性心律失常较房性心律失常剂量大 ➤急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 ➤长期维持应用较小剂量，避免不良反应
三、如何判断疗效
胺碘酮对室速即刻终止作用弱，预防复发 作用强；胺碘酮没能终止室速并不代表它 无效，应该在电复律后继续用药来预防复 发；增加静脉负荷剂量是为了在数小时内 增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间， 但充分发挥其电生理作用可能需要数天； 静脉应用早期复发、或初始治疗有效，减 量过程中复发多由于胺碘酮的蓄积量不足。
美国指南这样推荐主要是因为有研究显示，
静脉胺碘酮可致预激伴房颤患者的心室率 增快。一项研究回顾了25年文献，有3篇室 率加快的报道；研究认为，口服胺碘酮及 大多数静脉胺碘酮治疗是安全的，静脉胺 碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道 阻滞、β受体阻滞、钙通道阻滞作用），可 能致房室传导延缓，从旁路前传增加而导 致心室率加快。
（二）单形性室速
心律失常紧急处理中国专家共识（2013）推荐：
有器质性心脏病基础的持续性室速： （1）有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律； （2）血流动力学稳定的单形性室速也可首先使用抗
心律失常药，首选 胺碘酮。 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：一般
血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索 他洛尔、胺碘酮。 注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及 普罗帕酮。
➤缓慢负荷：单纯口服，适用于非急诊长期用药负 荷。
➤再负荷：在用药初期减量或口服维持治疗期间， 可因为剂量过小造成心律失常复发，需要再负荷。
在房颤转律方面，2014美国房颤指南和2016欧洲 房颤指南，胺碘酮的静脉用药24小时剂量大概在 1-1.5g，口服累积剂量达到10g（对于择期、依赖 口服药的患者累积剂量达到10g后可评价还能不能 转律，若不能转律可考虑电复律）。转律后窦律 维持中，欧美指南中胺碘酮负荷量达到了28g。心 室率控制方面，欧美指南仍然强调总体的累积剂 量。
钠通道阻滞剂，儿茶酚胺敏感性室速—— 加强自主神经抑制，Brugada综合征——奎 尼丁。
二、胺碘酮的合理用法用量
（一）胺碘酮的药代动力学与合理剂量 药代动力学特点决定胺碘酮的合理剂量无法通过血药浓度 或公式计算。胺碘酮的合理剂量需要指南指导下的个体化 计算累积剂量，并通过临床疗效进行剂量判断。