BTS咳嗽指南
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体格检查
推荐意见 全面体检:COPD、肺癌、支扩、肺纤维化,心衰
但大多数情况为阴性结果
耳鼻咽喉:鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉,鼻 后滴流,口咽部粘膜卵石样改变,扁桃体肥大
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间接喉镜:咽、喉部炎症刺激(反流)
胸部:哮鸣音、呼气延长;固定性啰音(支扩); Velco啰音(弥漫性肺病) 吸烟、杵状指、胸腔积液或肺不张(肺癌)
咳嗽开始方式:逐渐发生而是突然发生? 突然发生的咳嗽可能与异物吸入有关
咳嗽持续时间:无证据表明咳嗽持续时间与某 一疾病相关联
与感染的关系
咳嗽是否始于某次上呼吸道感染(感冒或咽喉 痛)后? 病毒感染能增强咳嗽反射的敏感性,使亚临床 支气管高反应性或反流更明显
咳痰:干咳还是咳痰?
对慢性咳嗽的初步检查
初级医疗机构中,46% >2 周(28%>3月)咳 嗽患者诊断为哮喘或慢性阻塞性肺病 高级医疗机构中,胃食道反流、咳嗽为主哮喘 以及鼻(窦)炎为主要原因 推荐意见 对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺 功能测定 如果肺功能测定正常、支气管舒张试验阴性, 而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气 管炎的患者,可进行强的松龙试验性治疗
体位:反流与体位有关(如前倾及平躺而更易 发生)
饮食:就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽 在发声时的咳嗽(Cough on phonation) 在发音时咳嗽如打电话、大笑、唱歌时咳嗽, 提示反流性咳嗽 90% 反流性咳嗽与发声有关
药物与咳嗽 要怀疑所有药物尤其是ACEI
对慢性咳嗽的进一步检查
支气管镜 推荐意见 怀疑异物吸入者 其他检查正常者
胸部 HRCT 推荐意见 对其他检查正常的长期非特异性咳嗽患者有助 对支扩及弥漫性肺病比胸片更敏感和特异
咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞支气管炎
咳嗽常见原因(30%) 前者存在气道高反应性,后者不存在
上气道疾病与咳嗽
引起咳嗽的上气道疾病常伴鼻塞、鼻窦炎、分泌物自后鼻 沿咽后壁下流感,后者称为鼻后滴流(post-nasal drip)
抗组织胺类药物的治疗效果有差异 一线治疗:抗组织胺类 + 血管收缩剂(美国) 如果上气道症状明显,推荐局部使用皮质类固醇治疗 1 月 局部使用激素2-8周对PNDS所致咳嗽有效(前瞻性研究) 在美国,鼻后滴流综合征(Post-nasal drip syndrome,
明显咳痰提示存在原发性肺病
严重咳嗽痉挛/阵发性咳嗽
严重阵咳可以导致晕厥:禁驾驶
尿失禁 女性咳嗽致压迫性尿失禁,可高达 55% 咳嗽感觉的发生部位 不具有诊断价值
不管病因如何,刺激导致的咳嗽通常局限于喉 部或上胸部
咳嗽诱因与药物
长期咳嗽者的咳嗽反射异常敏感 因气温变化、气味、喷雾剂、气溶胶、运动等 因素而触发或激发 增强咳嗽反射敏感性的药物:血管紧张素转换 酶(ACE)抑制剂 有关疾病如哮喘、胃食道反流性疾病(GORD)
急性咳嗽
咳嗽时间:< 3周
最常见症状 主要原因:病毒性上呼吸道感染 良性经过,自限性 哮喘、AECOPD最常见症状
需进行胸片检查的急性咳嗽
咯血
呼吸困难 发热 胸痛 体重下降
胸片正常的急性咳嗽常见原因
病毒性呼吸道感染
呼吸道合胞病毒 鼻病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 呼吸道冠状病毒
细菌感染(急性支气管炎) 异物吸入 吸入有害性烟雾
体格检查(急性咳嗽)
普通感冒:鼻炎及咽炎表现(鼻腔炎性粘液及 鼻后滴流所致咽炎)、粘液性中耳炎、鼻窦炎 肺炎常出现急性咳嗽,体检有意义
急性咳嗽的治疗
推荐意见 急性病毒性咳嗽几乎均为良性经过,处方用药 没有必要 急性病毒性咳嗽可以非常难受,并可引起严重 并发症 home remedy:蜂蜜和柠檬 中枢性镇咳剂:合剂及膏剂 阿片类镇咳剂:不被推荐
嗜酸粒细胞支气管炎:单纯咳嗽,没有哮喘客 观证据
咳嗽变异性哮喘特征:夜间咳嗽、运动后咳嗽 、吸入过敏原后咳嗽 对咳嗽变异性哮喘的诊断:气道高反应性测定 结果阴性可以排除哮喘,但不能排除对激素治 疗有效的咳嗽(steroid responsive cough)
治疗
推荐意见
对咳嗽变异性哮喘的处理遵循国际标准
慢性咳嗽的诊断及处理
病史采集
目的:排除结构性疾病
年龄与性别:慢性咳嗽多见于中年妇女
吸烟:吸烟是长期咳嗽的最常见原因,剂量相 关关系。戒烟后,短期内咳嗽反射敏感性增加 咳嗽特征 咳嗽与清喉、鼻后流感觉、夜间或餐后咳嗽, 运动后或遇冷空气后咳嗽加重 ‘‘犬吠样’’咳嗽,入睡后消失:心因性或 习惯性咳嗽。儿童多见
对于吸入型皮质类固醇治疗的剂量、药物种类 以及疗程并没有足够的证据来进行指导用药, 但是推荐使用BTS哮喘指南
胃食道反流性疾病
Gastro-oesophageal reflux disease (GORD)
GORD所致咳嗽占 5–41% 咳嗽反射敏感性增加,抗反流治疗后改善 机制:微量吸入胃内容物、迷走介导反射 推荐意见(抗反流治疗) 质子泵抑制剂 (PPIs) 如奥美拉唑(20–40 mg ,2次/d),至少 8 周 胃动力药:如甲氧氯普胺(10 mg,3次/d) 加重反流药物:硝酸盐类、 钙通道阻滞剂、 茶碱、黄体酮等 外科手术抗反流治疗
因素:吸烟、种族(东亚人)、以往ACEI咳嗽
ACEI可增强咳嗽反射的敏感性 停止药物后,咳嗽均会自行消失,但时间差异 很大,平均消失时间为26天 有时停用数月后(可长达40周)咳嗽才消失
多数可使用血管紧张素II受体阻滞剂
职业/业余爱好/庞物:全面系统询问(致敏原)
既往病史
呼吸系疾病 长期咳嗽:哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上 气管疾病 COPD
支气管扩张:常有明显咳痰
肺癌 百日咳感染
特应性疾病(Atopic disease):呼吸系症状 明显增多。日本为单独综合征 心血管疾病:可发生慢性咳嗽,有心梗危险 器官特异性自身免疫性疾病:慢性咳嗽与器官 特异性自身免疫性疾病有关,尤其甲状腺疾病 家族史:慢性咳嗽可有家族性