城乡医疗救助工作方案

城乡医疗救助工作方案

为深入推进我县城乡医疗救助工作，建立健全我县城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权利，根据国家和省有关规定，特制定本实施方案。

一、目标和原则

(一)工作目标

到20XX年底，在全县初步建立覆盖城乡、管理健全、运行规范，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度，使城乡困难群众医疗难的问题得到有效缓解。

(二)基本原则

1．政府救助为主，社会互助、慈善救助为补充；

2．救助标准与当地经济和社会发展水平相适应；

3．属地管理，突出重点，分类施救；

4．与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

二、救助范围和对象

(一)救助对象

本辖区内持有常驻户口的以下居民：

1．城乡居民最低生活保障对象；

2．五保供养对象(含农村孤儿)；

3．重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)；

4．因患有各系统重大疾病、重残丧失劳动能力或因突发事件住院医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。

救助对象中的前三类人员享受除临时救助以外的救助方式，第四类人员只享受临时救助方式。

(二)下列情形不予救助

1．因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

2．因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；

3．因交通事故、医疗事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任的；

4．自请医生、婚检、救护车费等。

三、救助方式和标准

以住院救助和特殊慢性病门诊救助为主，兼顾慢性病门诊救助和临时救助，救助资金原则上XX%要用于住院救助。

(一)住院救助。已参保参合的救助对象，住院医疗费用经医疗保险或新农合报销后，按个人自理费用（个人自理费用为城镇医保内金额和新农合参与补偿金额减报销金额）的XX%比例救助，年救助封顶线为10XXX元；未参保参合的住院救助对象，总医疗费用XX%部分，按已参保参合对象相同比例进行救助，年救助封顶线为10XXX元；城镇低保中“三无”人员和农村五保供养对象住院，经医疗保险或新农合报销后个人自理总医疗费用（含城市医保外金额

和新农合不予补偿金额）在15XXX元年封顶线以内全额救助，超出封顶线部分按XX%比例救助。

(二)门诊慢性病救助。具体包括特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病救助。特殊门诊慢性病经医保和新农合报销后个人自理费用按XX%比例救助，年封顶线为15XXX元；一般门诊慢性病救助实施定额救助，年救助额在500至1XXX元，由民政部门根据每年城乡医疗救助资金量、救助对象人数和病种等确定具体救助金额。特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病病种参照医保和新农合规定执行。

(三)临时救助。城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象以外的其他低收入家庭成员，符合本实施方案中救助对象第四款规定并住院或特殊门诊慢性病治疗的，参保参合的经医保或新农合报销后，个人自理费用达到15XXX元以上、未参合参保人员总医疗费用扣除XX%后剩余的XX%部分达到15000以上，减去5XXX元后的剩余部分按XX%的比例给予救助。年救助封顶线为8XXX元。临时救助不规定年内救助次数，首次救助未达到年封顶线的，以后再发生的住院医疗费用，不再设救助底线，按个人自理费用的XX%比例继续实施救助，达到年救助封顶线8XXX元为止。

(四)二次救助。年末资金累计结余超过当年筹集额XX%时，利用超出部分对住院救助及特殊慢性病门诊救助对象给予二次救助，最高救助额为5XXX元。由民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况确定具体二次救助标准。

(五)慈善救助。患大、重疾病经医疗救助后，医疗费用负担仍然很重的救助对象，可通过慈善捐赠款给予救助。

四、救助程序

(一)住院救助“一站式”服务。

县民政部门依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台，建立医疗救助管理信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。在全县内逐步实现医疗救助“一站式”服务，救助对象持医疗卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到辖区定点医院住院，在核对确认身份后，个人只需预交医疗费用中个人承担部分，居民医保或新农合和医疗救助报销部分由医院垫付，出院即时结算。

(二)门诊慢性病救助“一站式”服务。

由个人向所在乡(镇、园区)提出申请，患特殊慢性病门诊的救助对象在定点医院门诊治疗，在核对确认身份后，个人只需交纳个人承担的费用，相关部门可报销的费用由定点医院垫付，并依据医疗救助信息管理系统软件实行“一站式”即时结算服务。门诊慢性病救助，由个人向乡(镇、园区)申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料，由乡(镇、园区)对申请救助对象进行入户核查，符合救助条件的填写《县城乡医疗救助申请审批表》。县民政局每半年审批一次，救助对象持身份证、五保证、低保证、优抚证等相关证件，自由选择到定点医疗机构门

诊、定点药店购药。民政局定期与定点医疗机构或定点药店结算。精神病患者可到专业精神病院购药，凭正规发票到民政局办理救助手续。

(三)临时救助、二次救助和医前救助流程。

临时救助由个人向乡镇申请，乡镇入户核查，申请人要提交个人相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明、医疗报销凭证等资料。对符合救助条件的，由乡(镇、园区)在申请人所居住的村(社区)公示3日，无异议后上报县民政部门，县民政部门每月集体审批一次。年末二次救助无需个人申请，由县民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况，凭医疗救助信息系统对年内已救助的对象中个人自理医疗费用数额给予直接二次救助，并通过定点医疗机构结算或实行社会化发放。对救助对象中患危急重症需到非定点医疗机构就诊或急诊的，县民政局根据个人申请，及时给予1000-20XX元的医前救助，保证其得到及时有效治疗。

(四)转诊、急诊办理程序。

转诊治疗的，救助资金通过首诊定点医院结算，不能通过首诊医院结算的救助对象可到乡镇申请，由民政部门审批救助，救助资金社会化发放。未经医保、新农合批准到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构急诊住院治疗的，一周内向县民政部门提出申请，待治疗结束后，凭出院小结、出院诊断证明、出院结算明细单和住院费用收据，在总医疗费用扣除XX%后，余额根据不同救助对象，给予住院救助或临时救助。